Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 20, Número 2 - Junio 2020

Artículos Especiales

Apnea central del sueño y respiración periódica

Central Sleep Apnea and Periodic Breathing

Autor : Ortiz Naretto Alvaro Emilio1,2, Eduardo Borsini2,3

1 Hospital Narciso López de Lanús, Provincia de Buenos Aires 2 Servicio de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires 3Unidad de Sueño y Ventilación. Hospital Británico de Buenos Aires

Correspondencia : Ortiz Naretto Álvaro Emilio - O'Higgins 1333, Lanús Provincia de Buenos Aires. Argentina. E-mail: aortiz@intramed.net

Resumen

La apnea central del sueño es causada por una falla temporal del centro ponto-medular que es el responsable de generar una respiración rítmica. Puede ser un hallazgo fisiológico durante la transición vigilia-sueño o estar presente por múltiples causas. La enfermedad cardiovascular o cerebro-vascular, el síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño, el uso de opioides y el tratamiento con CPAP son las más frecuentes en la práctica clínica, mientras que en sujetos sanos las apneas centrales se relacionan con la altura durante la exposición recreacional.
Este trabajo revisa la fisiopatología de las apneas centrales, su clasificación, las normas para su identificación en los estudios de sueño y un enfoque práctico sobre las opciones terapéuticas disponibles.

Palabras clave: Apnea Central del Sueño; Respiración Periódica; CPAP; Ventilación Servo Adaptativa.

Abstract

Central sleep apnea is caused by a temporary failure of the ponto-medullary center that is responsible for generating rhythmic breathing. It can be a physiological finding during the sleep-wake transition or be present for multiple causes. Cardiovascular or cerebrovascular disease, obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome, use of opioids and treatment with CPAP (Continuous Positive Airway Pressure) are the most frequent in clinical practice, while in healthy subjects central apneas are related to high altitude during recreational exposure.
This study reviews the physiopathology of central apneas, their classification, the current rules for their identification in sleep studies and a practical approach to the therapeutic options available.

Key words: Central sleep apnea; Periodic breathing; CPAP; Adaptive servo-ventilation.


Introducción

La apnea central del sueño (ACS) es causada por una falla temporal del centro ponto-medular que es el responsable de que generar una respiración rítmica. Cuando esto resulta en menor esfuerzo respiratorio de al menos 90% con respecto del valor de eupnea y se mantiene por 10 segundos o mas se define como un evento de apnea central.
En los estudios de sueño, la apnea central se caracteriza por la ausencia de flujo oronasal y de la excursión tóraco-abdominal1, 5. En la mayoría de las formas, la ACS es cíclica y se manifiesta por dos fases alternantes: hiperventilación y apnea6. Este carácter cíclico está definido por el bucle de retroalimentación y por la sensibilidad de los quimiorreceptores periféricos.
Los criterios utilizados para diagnosticar la ACS varían dependiendo de la población de pacientes evaluada, la sospecha etiológica, y la posibilidad de clasificar en la lectura poligráfica los eventos de hipopneas de mecanismo central6.

Etiología
La ACS puede ser un hallazgo fisiológico durante la transición vigilia-sueño6 o estar presente por múltiples causas (Tabla 1)3-7.

Tabla 1. Clasificación de las apneas centrales
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Las causas relacionadas con enfermedad cardiovascular, el accidente cerebro-vascular (ACV), el síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHOS), uso de sustancias y el tratamiento con CPAP son las más frecuentes en la práctica clínica4; mientras que en sujetos sanos, las apneas centrales se relacionan con la altura durante la exposición recreacional como ski, trekking de montaña y andinismo 8-9.
En los centros de enfermedades del sueño, el diagnóstico de la ACS no es tan frecuente como la apnea obstructiva10. Solo representa alrededor del 5 al 10% de los pacientes evaluados4-6, pero en la evaluación de una poblacione cardiovascular específica como en la insuficiencia cardíaca con disfunción ventricular sistólica izquierda, representa el 30 al 50% de los casos2, 11, 12, pudiendo observarse también con cierta frecuencia en la fibrilación auricular y luego de un ACV supratentorial o de tronco cerebral.
Adicionalmente, en pacientes con perfil de eventos obstructivos, luego del inicio del tratamiento con CPAP, las apneas centrales emergentes representan un 10-12% y tienden a disminuir a tres meses de seguimiento a menos del 3%13.
En la altura puede comenzar a presentarse a partir de los 1600-2000 metros sobre el nivel del mar (msnm) en un 12%8-14, presentándose en todos los sujetos por encima de los 5000 msnm8, especialmente cuando no están aclimatados.

Fisiopatología
Los mecanismos involucrados en los diferentes tipos de ACS varían, pero a excepción del inducido por opiáceos, es posible separarlos en los que tienen un impulso excesivo o no hipercapnicos (ejemplo: respiración de Cheyne-Stokes) y aquellos con un impulso inadecuado o hipercapnicos (ejemplo: síndromes de hipoventilación)2.
El control ventilatorio durante el sueño tiene un componente metabólico y automático, ya que no está presente el estímulo consciente de la vigilia y el impulso pasa a cargo de los quimiorreceptores centrales y periféricos por medio de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2).
La transición de la vigilia al sueño es inestable6, ya que disminuye o cesa el estímulo ventilatorio de la vigilia y el control pasa a ser dependiente de los quimiorreceptores 2-4. Esto facilitaría la inestabilidad del sistema respiratorio debido a la dependencia del impulso de los quimiorreceptores, la presencia de micro despertares y la relajación de la vía aérea superior15. En esta transición, la respuesta del musculo dilatador de la faringe aumenta la ganancia del controlador y contribuye a la ganancia total del bucle y a la inestabilidad del sistema.
Durante el impulso ventilatorio mediado por los quimioreceptores, el factor crítico para que se produzca la ACS es el umbral de apnea, que es el valor de la PaCO2 por debajo del cual cesa el impulso ventilatorio. Durante la vigilia la PaCO2 se mantiene en un valor estrechamente cercano a los 40 mmHg2, pero durante el sueño los quimioreceptores disminuyen su sensibilidad tanto al dióxido de carbono como al oxígeno. El colapso de las vías aéreas superiores y una reducción fisiológica del volumen minuto y volumen corriente explican el ascenso normal de PaCO2 en el orden de 3 a 5 mmHg durante el sueño2.
La ganancia de bucle (Loop gain-LG-, por sus siglas en ingles) se puede definir matemáticamente como la respuesta a una perturbación sobre la perturbación en sí misma, donde la salida de la amplificación está conectada a la entrada (Teoría de Niquist16), siendo la PaCO2 la responsable de este circuito. Este concepto de ingeniería de ganancia de bucle, permite comprender mejor la fisiopatología de la ACS.
La ganancia de bucle está determinada por la ganancia del controlador y la ganancia del efector o ganancia de planta. En el caso del sistema respiratorio, la ganancia del efector periférico es la capacidad de los pulmones y músculos respiratorios de aumentar la ventilación, y la ganancia del controlador es el cambio de ventilación producido por los cambios de la PaCO2.
Cuando el ciclo de ganancia del centro respiratorio es menor a uno, la respuesta del sistema respiratorio es tan pequeña que el sistema vuelve rápidamente a su estado estable (respuesta amortiguada u homeostática). Mientras que una ganancia de bucle alta (mayor a 1), la respuesta se traduce en un impulso alto, la respuesta estará sobrecompensada, aumentando el volumen corriente con la consiguiente disminución de la PaCO2 llevando nuevamente al cese del estímulo, produciéndose así una apnea recurrente cíclica17, por un retraso en la retroalimentación18 amplificando así el fenómeno y desencadenando la respiración periódica19.
Esta “perturbación respiratoria” dependiente de la PaCO2 es la que torna inestable el sistema respiratorio, mientras más se aleja de la unidad, que es el punto estable, la respuesta negativa del centro respiratorio determina una apnea más prolongada.
La inestabilidad del centro respiratorio y de los quimiorreceptores periféricos es producto de la hipoxia, y la hiperventilación resultante se traduce en hipocapnia sanguínea que es la causa de la apnea central y la periodicidad15, 20. La apnea profundiza la hipoxia y eleva la PaCO2 que estimula la ventilación, generando un circuito de retroalimentación negativa.
El retardo circulatorio es el tercer factor que puede modificar la respuesta frente a una perturbación respiratoria. En los pacientes con insuficiencia cardíaca, en especial con fracción de eyección del ventrículo izquierdo baja (FEVI), la información de las variaciones de la ventilación determinadas por la PaCO2 llega con retardo desde el pulmón hasta los quimiorreceptores (QR) enlenteciendo la respuesta y manifestándose como respiración periódica de tipo Cheyne Stokes (Figura 1). Además, en pacientes con ICC se ha descripto que los valores disminuidos de leptina (molécula que interviene en la homeostasis del apetito-saciedad) predice la aparición de apneas de mecanismo central21.

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Figura 1. Fisiopatología de la ganancia de bucle o loop gain. Se grafica la relación entre el efector y el controlador central que están a su vez influenciados por las aferencias periféricas y centrales cuya respuesta integrada final es la ventilación y el valor de PaCO2. Un aumento de la sensibilidad (controlador) o de la respuesta (efector) puede resultar en inestabilidad del sistema.

En los humanos, la ventilación pulmonar exhibe una dinámica y una variabilidad que no son lineales, son complejas e impredecibles a largo plazo. La hipocapnia, producida por hiperventilación con asistencia respiratoria mecánica, deprime la ventilación en animales y humanos durante el sueño, pero no induce apnea en humanos despiertos. Esto enfatiza la influencia de estructuras suprapontinas en el control ventilatorio. La forma en que interfieren los comandos corticales y subcorticales depende de los niveles de PaCO2 prevalecientes.
Algunos resultados de estudios fisiológicos sugieren que los quimiorreceptores ejercen una fuerte influencia en la variabilidad y complejidad ventilatoria. Sin embargo, la complejidad persiste en la casi ausencia de accionamiento automático. La variabilidad ventilatoria podría determinarse por la interacción entre el generador de patrones centrales respiratorios y las estructuras suprapontinas 22-23.
La medición de la ganancia de bucle se realiza por una compleja fórmula, pero en la práctica clínica la medición del ciclo de trabajo en los trazados (Duty Ratio, DR, por sus siglas en ingles), permite su estimación17-18. El DR es inverso al LG pudiendo ver su equivalencia19, 24 (Tabla 2, adaptada de24).

Tabla 2. Relación del LG y el Duty Ratio. Nótese la relación inversa; a mayor LG menor DR siendo 1 el valor de estabilidad para ambos
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Hay mucha evidencia en la literatura acerca de la superposición de las ACS y el SAHOS, incluyendo una ganancia de bucle elevada en pacientes con apneas obstructivas y el estrechamiento faríngeo en las apneas centrales. De hecho el tratamiento del SAHOS con CPAP, traqueostomia o dispositivos de avance mandibular puede poner en evidencia ACS, llamadas a estas apneas centrales emergentes (ACE) 25-27.
Las apneas centrales que aparecen durante el uso de CPAP en el tratamiento del SAHOS 25, se producen en menos del 10% de los pacientes y en general son autolimitadas en un periodo variable. En los pacientes con mayor quimiosensibilidad a la PaCO2, la terapia con CPAP o ventilación a presión positiva en dos niveles de presión (Bilevel ventilation) sin frecuencia de respaldo, puede disminuir la PaCO2 por debajo del umbral apneico, de 3 a 4 mmHg al final de la ventilación28, que predispondría a la aparición de ACS29. El contexto suele darse en pacientes que con frecuencia padecen diversas formas de apneas obstructivas y están predispuestos a la inestabilidad ventilatoria y apneas centrales en el inicio del sueño por disminución del tono muscular de las vías aéreas superiores.
Los pacientes que presentan ACE tienen mayor prevalencia de enfermedad coronaria y una respiración periódica más frecuente durante la titulación30. Hay dos factores de riesgo, que se evidencian durante la titulación de la CPAP para presentar ACE: la presencia de SAHOS de grado severo y el índice de apneas centrales mayor a 5 eventos/h en el estudio basal sin presión positiva31.
En pacientes con ventilación mecánica no invasiva se han descripto eventos de apneas que se producen por cierre glótico y disminución concomitante del esfuerzo respiratorio (disminución del drive central) y que pueden identificarse en los registros realizados bajo ventilación con respaldo de frecuencia. Su conocimiento es esencial para no confundirlos con eventos obstructivos (apneas orofaríngeas clásicas) o centrales32.

Presentación clínica
Una de las primeras descripciones en la literatura de la apnea central fue hecha por Angelo Mosso en 1898 observando el movimiento ventilatorio del pecho de su hermano que padecía respiración periódica de altura33.
La ACS es de interés clínico como causa de desaturación arterial de oxigeno, hipercapnia, micro despertares, incrementos del impulso ventilatorio y de la presión intratorácica negativa, sensación de disnea, cambios en la presión arterial y excitación simpática27.
El diagnóstico clínico de la ACS requiere la presencia de uno o más de los siguientes signos o síntomas34:
1. Somnolencia
2. Dificultad para iniciar o mantener el sueño, despertares frecuentes o sueño no reparador
3. Despertares por ahogos
4. Apneas presenciadas.

Diagnóstico

La polisomnografía es una herramienta útil para la identificación de los eventos y el diagnóstico.
El esfuerzo muscular respiratorio debe estar ausente en todo el período de ausencia de flujo oronasal durante los eventos de apnea1, 3, 27, 35, 36.
Los criterios diagnósticos de la ACS dependen de la población estudiada, de la etiología y de cómo son identificadas y clasificadas las hipopneas27. En adultos se define por la presencia de 5 o más apneas centrales por hora. En pacientes con insuficiencia cardíaca se diagnostica por 15 o más eventos por hora debiendo corresponder a origen central más del 50% de los mismos27.
Para el diagnostico de las hipopneas central, la evidencia muestra que la cánula nasal es la señal validada para la detección de las hipopneas37. El criterio diagnóstico más utilizado es; la caída del flujo de aire en un 50% de la amplitud de la línea de base, (definida como la amplitud media en una respiración estable los dos minutos previos, o en las tres respiraciones de mayor amplitud los dos minutos previos al inicio del evento), mantenido por al menos 10 segundos1; asociado a una caída de la saturación del 4%. Alternativamente las hipopneas pueden definirse por una caída mayor al 50% por 10 segundos o más, asociado a una caída de la saturación menor al 3% o con un microdespertar asociado1.
El estándar de referencia para evaluar el esfuerzo respiratorio es la presión esofágica. Sin embargo, la pletismografía de inductancia respiratoria10, 37 (RIP por sus siglas en inglés) es utilizada en la práctica clínica como subrogante de la manometría esofágica36, 37, por lo complejo e invasivo del uso del balón esofágico durante los estudios de sueño rutinarios.
Dado que ambas señales, flujo oronasal y movimiento torácico, están presentes en la polisomnografía como en la poligrafía, los dos métodos permitirían aproximar el diagnóstico10, 38, reconociéndose en la actualidad el uso de la poligrafía respiratoria en ciertas comorbilidades32, 39 con una exactitud diagnóstica superior al 90%40. Los métodos simplificados no contemplan las señales neurofisiológicas y pueden subvalorar la magnitud de la enfermedad, ya que el índice de apneas e hipopneas (IAH) se calcula por los eventos de flujo sobre el tiempo total de registro38. Sin embargo, es necesario remarcar que la oximetría de pulso y las señales de flujo y esfuerzo no cuantitativo de la mayoría de los registradores no permiten documentar adecuadamente la presencia de hipoventilación central.
El diagnóstico de un síndrome de ACS requiere documentar el fenómeno y asociarlo a comorbilidad y síntomas, y exige que más del 50% de los eventos sean de mecanismo central y que se presenten 5 o más apneas/hipopneas centrales por hora de sueño4, 34.
La periodicidad, se mide según su morfología, si es creciente /decreciente y si el período está separado por hipopnea central o apnea central. Si es creciente decreciente separado por hipopnea central, la medición de la periodicidad del tiempo se realiza en el período ventilatorio en el ciclo de mayor amplitud al de mayor amplitud a la siguiente (Figura 2). Cuando la separación entre los ciclos se debe a apneas centrales, es necesario calcular el tiempo desde el principio de la apnea hasta el final de la hiperpnea (Figura 3). El tiempo de duración de cada período puede ayudar a aproximar los diferentes tipos de etiológicos, entre las formas hipocapnicas y normocapnicas1.

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Figura 2. Trazado poligráfico con periodicidad en forma de diamante (creciente-decreciente). Al no haber apnea, la longitud se mide desde el ciclo de mayor amplitud al siguiente de mayor amplitud, línea recta dentro del ovalo. Paciente de 74 años con insuficiencia cardíaca dilatada.

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Figura 3. Trazado polisomnográfico en un paciente de 80 años con insuficiencia cardíaca. Nótese el patrón de respiración de Cheyne Stockes, con apneas centrales (sin esfuerzo) y notoria fragmentación del sueño por microdespertares. Cuando existen apneas centrales la medición de la duración se realiza desde el principio de la apnea hasta el final de la hiperpnea siguiente, la flecha larga dentro del ovalo mide el tiempo total del ciclo y la corta la apnea. Si no hay apnea, se mide desde la ventilación de mayor amplitud hasta la ventilación de mayor amplitud del siguiente período, llave en el dibujo. La ausencia de ronquido evidencia la falta de impulso central hacia el tórax que no se traduce en flujo.

La insuficiencia cardiaca se caracteriza por ciclos largos1, de 59 ± 4,9 segundos con 11.7 ± 1.4 ventilaciones por ciclo37 y es en forma creciente/decreciente (Figura 3). La apnea central primaria tiene ciclos más cortos, de 37.3 ± 3.0 segundos con 4.5 ± 0.7 ventilaciones por ciclo1, 41 y la morfología de apnea/hiperpnea. En la altura por lo contrario, los ciclos son más cortos; 24.2 ± 3.8 segundos con 3 a 4 ventilaciones y una morfología similar a la apnea central primaria8, 42, pero cuando el individuo esta aclimatado a la exposición a la hipoxia hipobárica, la morfología cambia a creciente/decreciente43.
La medición del LG en el trazado se puede realizar a través del Duty Ratio (DR) como subrogante de éste, midiendo la hiperpnea y la apnea por el siguiente fórmula: hiperpnea/ hiperpnea + apnea 17,19,44 (Figura 4), siendo los valores del LG en modelos matemáticos de estudios experimentales19 inversos y no lineales al DR (Tabla 2). Mientras más se aleja de la unidad el DR yendo hacia el cero, más inestable es el sistema.

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Figura 4. Medición del DR en un ciclo ventilatorio; fase respiratoria o hiperpnea (H) dividida la apnea más la hiperpnea (H/A+H). La evaluación se realiza en página de 10 minutos para poder ver la periodicidad y la medición del tiempo del ciclo en 5 o menos.

La importancia del conocimiento de estas características (LG o mejor aun su subrogante el DR) permiten evaluar el pronóstico, en especial en la insuficiencia cardiaca44, 45.

Estudios complementarios
Una vez diagnosticada la ACS (polisomnografía/poligrafía respiratoria), un análisis juicioso de los hallazgos de gases en sangre permite separar los pacientes en dos grandes grupos: hipercápnicos y no hipercápnicos.
Una TC/RNM de cerebro, tronco cerebral y columna cervical, junto con un exhaustivo interrogatorio acerca de antecedentes de politraumatismos con trauma de cráneo asociados o procedimientos quirúrgicos o eventos cerebro vasculares previos posibilita descartar posibles causas de lesión primaria cerebral. En casos en los que se sospeche un origen cardiovascular, la evaluación cardiológica incluyendo ecocardiograma doppler y Nt-Pro-BNP es apropiada.
Finalmente, una aproximación fisiopatológica a la respuesta central puede realizarse exponiendo al individuo a valores elevados de PaCO2 mientras se mide la presión de oclusión a los 100 milisegundos (P01) mediante la prueba de P01/PaCO2, valorando su capacidad de tolerar niveles elevados de PaCO2 e hipoxemia (prueba de apnea voluntaria) o bien registrando el patrón respiratorio frente a cargas inspiratorias progresivas o durante hiperventilación, permitiendo destacar el mecanismo predominante de la falla del control ventilatorio.

Tratamiento general
El primer paso en el enfoque terapéutico es tratar los problemas médicos asociados; especialmente la ICC, la fibrilación auricular y la obesidad. Si bien la evidencia es escasa, el tratamiento de la ICC mejora la ACS por mejora de la hemodinamia46. La resolución completa de la ACS en ICC ha sido comunicada tras el tratamiento quirúrgico de la enfermedad valvular mitral47.
La optimización de la terapia médica en pacientes cardiópatas, orientada a reducir las presiones de llenado del ventrículo izquierdo debe ser el paso inicial en el tratamiento de la ACS en la ICC. En los pacientes en los que persiste la ACS a pesar de óptimo tratamiento deberá considerarse el tratamiento ventilatorio, en especial en los que presentan somnolencia, fragmentación o mala calidad del sueño. En pacientes con ICC y FEVI ≤ 45% y ACS moderada o grave no está indicado el uso de ventilación servo asistida (ASV). Solo debe considerarse esta opción si la FEVI es ≥ 45%48.
El estudio CANPAP49 evaluó pacientes con insuficiencia cardiaca y ACS tratados con CPAP. Este proporcionó la primera evidencia directa de que una mejoría en la función sistólica del ventrículo izquierdo, evaluada por la FEVI ocurre con CPAP, en pacientes que disminuyen los índices basales a un 50% con esta terapia prolongan la sobrevida a mediano plazo49.
La suspensión paulatina de medicamentos como los opioides y relajantes musculares50 puede ser necesaria y eficaz, ya que estos disminuyen la actividad del nervio hipogloso y son causa de ACS persistente pese al tratamiento con CPAP 31-51.

Oxigenoterapia
El oxígeno suplementario tiene impacto en la ACS de los neonatos y niños menores, así como en la ACS de la altura6 y en algunos pacientes con ICC6, 45, 52.
Es una terapéutica que puede ser administrada como única terapia o indicarse cuando falla la terapia ventilatoria y farmacológica53. Su uso a través de cánula nasal, suficiente para mantener una saturación de 95 a 98% reduce la quimiosensibilidad al PaCO2, ampliando la reserva de PaCO2 entre la eupnea y el umbral apneico52. Además, el aumento de la PaO2 arterial disminuye la quimiosensibilidad del cuerpo carotideo6.

Posición al dormir
La posición en la cama puede tener un impacto tan importante como la terapéutica con CPAP6. Dormir en decúbito lateral o con la cama elevada puede mejorar la ACS que probablemente actúe al aumentar el volumen pulmonar y reducir la hiperventilación post-evento.

Medicamentos
La acetozolamida es un diurético con efecto inhibidor de la anhidrasa carbónica. Por medio de la acidosis estimula la ventilación lo que reduce la ganancia del sistema con poco o ningún aumento de la quimiosensibilidad al PaCO2. También se ha estudiado que reduce las ACS y la periodicidad en la ICC y en la altura52.
La teofilina, un inhibidor de la fosfodiesterasa estimula la respiración aumentando los valores de adenosina. Su uso terapéutico mejora los trastornos del sueño y la desaturación en pacientes estables con ICC, y ha demostrado mejoría de la ACS con función ventricular normal54, 55. La teofilina a bajo rango terapéutico no aumenta la actividad simpática ni la arritmogénesis en pacientes con ICC46.
La hipoxemia intermitente durante los episodios apnéicos repetitivos aumenta la quimiosensibilidad carotidea por aumento de los receptores de angiotensina II, aumenta el estrés oxidativo y la inflamación. Drogas que bloquean este paso, como el losartán y fármacos con propiedades antiinflamatorias evitarían la quimiosensibilidad del cuerpo carotideo, reducción de ganancia y estabilidad del impulso motor central, reduciendo las obstrucciones cíclicas de la vía aérea en especial en el SAHOS52.
Además es importante tener en cuenta que agentes sedantes como el alcohol y las benzodiacepinas perjudican el reclutamiento del musculo dilatador de la faringe, y en pacientes con retención diurna de PaCO2 deteriora el impulso ventilatorio (ganancia del sistema respiratorio)52.

Presión positiva en la vía aérea
Los dispositivos de presión positiva en la vía aérea (PAP), que incluyen la presión positiva continua en la vía aérea (CPAP), ventilación a dos niveles de presión (Bilevel) y servo ventilación adaptativa (ASV), son las utilizadas en la mayoría de los estudio publicados.
El uso de CPAP en la ACS proporciona un aumento de la capacidad residual funcional, mejora la oxigenación y la relación ventilación perfusión disminuyendo el trabajo respiratorio53 mejorando la ganancia del sistema respiratorio (músculos y pulmón).
La ventilación en modo Bilevel espontaneo (S), precipita o empeora las apneas centrales56. El modo S/T (con frecuencia de respaldo) permite la ventilación espontánea y el respaldo mediante ciclos mandatorios ante eventos de apnea, asegurando la ventilación56 y siendo indicado ante el fracaso de CPAP o ASV. Es frecuente que los pacientes presenten empeoramiento durante la aplicación de PAP, en especial los que tienen respiración de Cheyne Stokes, ya que en la fase de hiperventilación el soporte ventilatorio puede desencadenar nuevos eventos respiratorios.
La ASV es un modo ventilatorio presométrico propuesto específicamente para el tratamiento de la respiración periódica con ACS56. Consiste en un algoritmo que mide continuamente la ventilación minuto (VM) o el flujo aéreo para calcular una ventilación objetivo o bien se ajusta a las rápidas variaciones del pico de flujo. La titulación de esta terapia específica se debe realizar mediante PSG (Figura 5), para determinar la presión que corrige la obstrucción de la vía aérea superior. Más recientemente, nuevos algoritmos mejorados ajustan la presión espiratoria (EPAP) en forma automática. El algoritmo identifica el grado de presión de soporte (PS) necesaria por sobre la EPAP en cada fase de hipoventilación según: volumen minuto (VM) en ventanas de tres minutos (ResMed®) y pico flujo en ventanas de cuatro minutos (Philips-Respironics®). De esta forma, cuando se alcanza el objetivo el equipo no suministra soporte adicional, o un soporte mínimo si se fijo una IPAP mínima por encima de la EPAP. También se puede ajustar una frecuencia respiratoria mínima de respaldo según los requerimientos en cada situación clínica.

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Figura 5. Fragmento de trazado polisomnográfico correspondiente al mismo sujeto que la figura 3 con CPAP a 9 cm de agua (A) y ventilación servo asistida (B), nótese la mejoría del patrón ventilatorio y de la arquitectura del sueño (panel inferior).

Los pacientes con ICC y SAHOS asociado a ACS se puede utilizar terapia con CPAP, pero si durante la titulación se incrementan o emergen ACS, se ha propuesto la indicación de modalidades de ASV57, siempre y cuando le fracción de eyección no sea inferior a 45%48. El informe del estudio SERVE HF, mostró un aumento de la mortalidad cardiovascular en el grupo tratado con ASV. Es necesario remarcar que este estudio fue realizado con la primera generación de equipos de ASV cuya EPAP era “fija”, y es posible una titulación deficiente de la presión espiratoria. Los nuevos dispositivos ASV tienen una EPAP autoajustable que podrían adaptarse a mejorar la obstrucción variable en estos pacientes. Aún se aguardan resultados del protocolo ADVENT-HF que utilizó esta modalidad58.
Si lo que predomina es la ACS, puede realizarse una prueba con CPAP mediante un estudio vigilado (polisomnografía). Si la noche de titulación el IAH disminuye a menos de 15 eventos/hora (con una reducción de > 50% de los eventos centrales), su uso puede recomendarse57. Debido a que es posible que un grupo de pacientes demoren hasta 2 meses en reducir las ACS en este contexto, es posible que la decisión final de uso de CPAP debiera tomarse en base a los hallazgos del estudio de sueño luego de uso de al menos 60 días de CPAP.
En estos pacientes los equipos de CPAP automáticos se desaconsejan dado a que las respuestas de los algoritmos son impredecibles en estos pacientes, en especial durante la fase de hiperventilación y los efectos adversos en la hemodinámia. Ante el fracaso de la CPAP se sugiere considerar las modalidades de ventilación en modo ASV.

Neuroestimuladores
Es un nuevo tratamiento diseñado con un enfoque fisiopatológico diseñado para responder al cese del impulso central mediante estimulo frénico, restaurando la ventilación59. Su uso está limitado por los costos y la invasividad de su implementación, por lo que se restringe para los síndromes de hipoventilación centrales genéticos (hipoventilación primaria y síndrome de Ondina). Una nueva generación de marcapasos externos de pequeño volumen y menores costos están en desarrollo.

Conclusiones

La sospecha clínica y el estudio polisomnográfico son el inicio del diagnóstico de la ACS, sin embargo, muchas veces es un hallazgo durante la evaluación de un paciente con apneas obstructivas.
La CPAP es una opción de tratamiento, en especial en aquellos con apneas obstructivas asociadas y cuando se haya documentado que esta modalidad terapéutica mejore o revierta las apneas centrales. El oxígeno mejora la densidad de eventos en algunos pacientes con ACS. Siempre que se inicie una terapéutica se debe controlar su respuesta, en especial dentro de los primeros meses por medio de mediciones objetivas.
El uso de ventilación a dos niveles de presión requiere control clínico y una juiciosa evaluación a través de un registro con ventilación y control de gases en sangre matinales o idealmente capnografía trascutánea. En casos con respuesta adecuada y fracción de eyección mayor a 45% deberá evaluarse la indicación de ASV.
En los pacientes que no toleran las modalidades de ventilación o estas no sean aplicables se pueden prescribir medicamentos como la acetozolamida o teofilinas. Finalmente, los tratamientos disponibles pueden ser combinados a fin de aumentar su eficacia en pacientes seleccionados.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de interés en el tema relacionado al manuscrito.
Este trabajo fue llevado a cabo sin financiación.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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