Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 19, Número 3 - Septiembre 2019

Artículos Especiales

Recomendaciones en rehabilitación respiratoria 2018 Sección Rehabilitación Respiratoria Asociación Argentina Medicina Respiratoria

Autor Sivori Martin1, Capparelli Ignacio2, González Claudio3, Boim Clarisa4, Fernandez Florencia5, Rabinovich Roberto6, Salvado Alejandro4, Dell´Era Silvina7, Conti Ernesto8, Victorio Carlos9, Turon Gonzalo10, Saadia Marcela2, Benzo Roberto11, Macuso Mario12, Draghi Jorge13

1 Unidad de Neumotisiología, Hospital Gral Agudos “Dr. J. M. Ramos Mejia”, Bs. As. 2 Servicio de Kinesiología, Hospital de Rehabilitación Respiratoria “María Ferrer”, Bs. As. 3 Programa de Rehabilitación Respiratoria,Hospital Gral Agudos “Dr. J. M. Ramos Mejia”, Bs. As. 4 Servicio de Neumonología, Hospital Británico, Bs. As. 5Servicio de Kinesiología, Hospital Tornú Bs. As. 6 ELEGI and COLT Laboratories, The Queen’s Medical Research Institute, The University of Edinburgh, and Respiratory Medicine Department, Royal Infirmary of Edinburgh, United Kingdom 7 Servicio de Kinesiología, Hospital Italiano, Bs. As. 8Servicio de Kinesiología, Hospital “Dr. J. C. Perrando”, Resistencia, Chaco 9 Centro de Medicina Respiratoria, Concepción del Uruguay, Entre Ríos 10Servicio de Kinesiolgía, Hospital Posadas, Haedo, Provincia de Bs. As. 11Pulmonary Division Mayo Clinic, Rochester, Estados Unidos de Norteamérica 12 Hospital San Juan de Dios, La Plata, Provincia Bs. As. 13 Departamento de Neumonología, Hospital Regional Español, Bahía Blanca, Provincia Bs. As.

Correspondencia : Dirección postal: Martin Sívori. Urquiza 609. Buenos Aires. (1405). Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina - e-mail: sivorimartin@yahoo.com

Resumen

La Rehabilitación Respiratoria (RR), dirigida a las personas con enfermedad respiratoria crónica, reduce las exacerbaciones y hospitalizaciones, mejora los síntomas, la tolerancia al ejercicio y calidad de vida. Miembros de la Sección de RR de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, se reunieron con el objetivo de preguntarse cuáles son los temas principales de controversia para dar respuesta desde la medicina basada en evidencia (sistema GRADE). Se eligieron diez preguntas.
Resultados: La RR se debe indicar en pacientes con EPOC estadio GOLD 1 (1C). La adherencia es fundamental y se relaciona a sus beneficios (1C). La actividad física debe ser evaluada y estimulada (1B). Los beneficios de la RR dentro del mes posterior a una exacerbación de EPOC, reduce los síntomas y exacerbaciones y mejora la calidad de vida (1B). La RR está indicada en algunas enfermedades respiratorias crónicas no-EPOC (1B). Se deben indicar estrategias de entrenamiento especiales en desnutridos (3B) y obesos (3C). Los pacientes deben ser evaluados con prueba de ejercicio, escalas de disnea y calidad de vida (1A). El rol del entrenador de salud es novedoso ya que disminuye hospitalizaciones y mejora la calidad de vida (2C). Las comorbilidades afectan el resultado de la RR (3B). La RR reduce la mortalidad (1B) y la ansiedad-depresión (2B). La RR domiciliaria es efectiva (1A).
La RR es fundamental en el tratamiento de enfermedades respiratorias crónicas. Se han actualizado las recomendaciones en RR en base a la evidencia científica con el objetivo que la RR pueda aplicarse en nuestro país.

Palabras claves: Rehabilitación respiratoria; EPOC; Recomendaciones; Guía.

Abstract

Recommendations in Respiratory Rehabilitation 2018

Respiratory Rehabilitation (RR) is indicated in patients with chronic pulmonary diseases to reduce exacerbations and hospitalizations, and to improve symptoms, exercise tolerance and quality of life.
Members of RR Section of the Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, joined to review critical issues and controversies by an evidence-based system (GRADE). Ten questions were elected.213
Results: RR must be indicated in GOLD 1 COPD (1C). Adherence in RR is critical and related to benefits (1C). Physical activity must be evaluated and stimulated (1B). RR implemented after one month of COPD exacerbation hospitalization, reduces symptoms and exacerbations and improves quality of life(1B). RR is indicated in some no-COPD chronic respiratory diseases (1B). Special training strategies must be used in undernourished (3B) and obeses patients (3C). Exercise tests, dyspnea and quality of life questionnaires must be used to evaluate patients (1A). Health trainer is an original strategy to reduce hospitalizations and improve quality of life (2C). Comorbilities impacts on RR outcomes (3B). RR reduces mortality (1B) and ansiety-depression (2B). Domiciliary RR is efective (1A).
RR is a key component of chronic pulmonary diseases treatment. Based in new scientific evidence, local recomendations have been done regarding to improve access in our country.

Key words: Respiratory rehabilitation; COPD; Guideline; Recommendations.


Glosario

AAA: Aneurisma de aorta abdominal
ACCP: American College of Chest Physicians
ACSM: American College of Sports Medicine
AD: Ansiedad-Depresión
AF: Actividad física
ALAT: Asociación Latinoamericana de Tórax
ATS: American Thoracic Society
AVD: Actividades de la Vida Diaria
BDI: Basal Dyspnea Index
BODE: Body-mass, Obstructive, Dyspnea and Endurance Index
BQT: Bronquiectasia
CAT: COPD Assessment Test
C-PPAC: PRO Clínico
CRQ: Cuestionario Respiratorio Crónico
CVRS: Cuestionario de Calidad de Vida Respiratoria
DCMS: Diferencia Clínica Mínimamente Significativa
D-PPAC: PRO Diario
EAEPOC: Exacerbaciones de la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
EM: Entrevista Motivacional
EPOC: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica
ERS: European Respiratory Society
ESWT: Endurance Shuttle Walk Test
FPI: Fibrosis Pulmonar Idiopática
FQ: Fibrosis quística
GE: Grupo Experimental
GINA: Global Initiative for Asthma
GOLD: Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease
IMC: Indice de Masa Corporal
ISWT: Incremental Shuttke Walk Test
JRS: Sociedad Japonesa Respiratoria
MRC: Medical Research Council
NNT: Número Necesario a Tratar
PCC: Prueba de Carga Constante
PECP: Prueba de Ejercicio Cardiopulmonar
PI: Prueba Incremental
PRO: Patient Reported Outcomes
PRR: Programa de Rehabilitación Respiratoria
RR: Rehabilitación Respiratoria
SGRQ: St. George Respiratory Questionnaire
SPPB: Short Physical Performance Battery
TAI: Test de Adherencia a Inhaladores
TDI: Transicional Dyspnea Index
TE: Tolerancia al Ejercicio
TM6M: Test de Marcha de Seis Minutos
TUG: Timed Up and Go Test

La Rehabilitación Respiratoria (RR) es un tratamiento dirigido a las personas con enfermedad respiratoria crónica, con el objetivo de mejorar y mantener el máximo grado de independencia y funcionamiento personal para su comunidad1.
Los beneficios son reducción de la disnea, tasa de exacerbaciones, hospitalizaciones y el uso de otros recursos de salud como así también de la mejoría de la tolerancia al ejercicio y calidad de vida1-5.
Recientes publicaciones de consensos de sociedades científicas internacionales han dado cuenta del avance de la RR2-4. Las últimas guías argentinas datan del 20085. Es por ello que un grupo de profesionales de la salud que trabaja en la sección de Rehabilitación Respiratoria de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria, se reunió con el objetivo de preguntarse cuáles son los temas críticos principales y en controversia, para desde la medicina basada en la evidencia, se pudieran encontrar las respuestas necesarias para optimizar la RR.

Materiales y Métodos

Cada uno de los participantes propuso cinco preguntas que tuvieron el común denominador de ser importantes desde el punto de vista clínico para la práctica diaria de la RR y requerir por el avance del conocimiento de su actualización desde el Consenso Argentino de 2008. Luego se eligieron los diez temas más propuestos, y se los redactó en forma de pregunta. Para responder a ella, los miembros de este proyecto realizaron una búsqueda en cuatro bases de datos como MEDLINE, EMBASE, Cochrane, SciELO y Lilacs hasta Diciembre 2016, usando como palabras buscadoras las correspondientes a sus respetivas preguntas. Se usó el sistema de graduación de nivel de evidencia científica de las publicaciones de la American College of Chest Physicians (ACCP), y el nivel de recomendación recientemente publicado6. Los niveles de evidencia científica son caracterizados como A (evidencia sólida), B (moderada) y C (baja o muy baja). Las recomendaciones 1 son de nivel obligatorio y las recomendaciones 3 son de nivel muy dudoso. Así por ejemplo, una recomendación 1A es una recomendación obligatoria de sólida evidencia científica, y una recomendación 2C es una recomendación débil y de baja evidencia científica6.
Por la extensión del área a actualizar dos autores como mínimo revisaron cada pregunta, y luego todos los autores revisaron y acordaron el manuscrito final.
Las diez preguntas elegidas fueron:
• ¿Rehabilitación Respiratoria en EPOC estadio Global Initiative for Obstructive Lung Disease (GOLD) 1?
• ¿Cómo lograr mayor adherencia en RR?
• ¿Cómo medir la actividad física en pacientes en RR, cómo estimularla, qué estrategias utilizar para mantenerla a largo plazo?
• ¿Qué beneficios aporta la aplicación de la rehabilitación respiratoria durante las exacerbaciones de EPOC? ¿E inmediatamente posterior a las mismas?
• ¿Es efectiva la Rehabilitación Respiratoria en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas no-EPOC?
• ¿Qué estrategias de entrenamiento utilizar en pacientes con alteraciones nutricionales?
• Evaluaciones en Rehabilitación Respiratoria ¿Cuáles utilizar?
• ¿Es el entrenador de salud una intervención novedosa para disminuir hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida del EPOC?
• ¿Las comorbilidades en pacientes EPOC afectan los resultados de la RR?
• ¿La rehabilitación respiratoria modifica las manifestaciones sistémicas de la EPOC?
• ¿La RR domiciliaria es efectiva?

1. ¿Rehabilitación Respiratoria en EPOC estadio GOLD 1?

La Rehabilitación Respiratoria constituye una intervención que corresponde al dominio de la prevención terciaria, es decir, una acción en salud sobre una población que padece una discapacidad determinada que tiene por objeto minimizar las secuelas ocasionadas y propender a la mayor rehabilitación física, psíquica y social posible1. Su indicación a pacientes con EPOC clases GOLD 2-4, así también como a quienes correspondan a grupos de riesgo B y D por síntomas o exacerbaciones, cuenta con fuerte consenso internacional y una sólida evidencia sobre el particular (GRADE 1A)2-5, 8. La aplicación de RR a pacientes EPOC GOLD 1 no cuenta con la misma fortaleza en la recomendación por carecer de tal nivel de evidencia, aunque los documentos coinciden en prescribir actividad física (AF) a ese grupo de pacientes2-5. Con excepción de la Guía para la Práctica Clínica de la Sociedad del Tórax del Canadá que desaconseja la indicación, la posición sobre el particular o no es puntual e incluso puede estar ausente en los documentos de referencia2-5, 8. Sugerir o desaconsejar la indicación de RR en la EPOC GOLD 1 requeriría considerar primero dos situaciones. Primero, distinguir entre la implementación de RR, una medida de prevención compleja que implica un efecto entrenamiento pero que se apoya también en la educación y los soportes nutricional y psicológico a fin de promover conductas saludables a largo plazo, de dos intervenciones de menor complejidad: la realización de ejercicios físicos, que permite conseguir personas entrenadas, y la realización de actividad física, que permite lograr que un sujeto sea activo. En segundo lugar, reconocer que aún bajo un programa de RR suele no lograrse transferir en el paciente los beneficios obtenidos a sus actividades de la vida diaria, dando como resultado que las personas con EPOC suelan ser inactivos físicamente2-5, 8-10. Con estas premisas bajo consideración, existirían cuatro situaciones relacionadas entre sí que podrían echar algo de luz sobre la procedencia o no de la indicación de RR en la EPOC GOLD 1.

Análisis de la evidencia
Watz y col. utilizando sensores de actividad física en 163 pacientes con EPOC GOLD 14 y 29 controles con Bronquitis Crónica (GOLD 0), midieron número de pasos al día, tiempo de actividad física (AF) y nivel de ésta12. El estudio mostró que pacientes con EPOC GOLD 2 y con índice BODE (Body-mass, Obstructive, Dyspnea, Endurance Index) 1 caminaban significativamente menos y tenían menor AF que los controles. Esta diferencia, si bien no significativa, ya se observaba en el estadio GOLD 1, en aquellos pacientes con BODE 0-1, con escalas de disnea 0-1 e incluso en aquellos con prueba de caminata mayor a 400 metros, este último hallazgo ya informado en otras experiencias9-10, 13. Gouzi y col. compararon la AF de 129 pacientes con EPOC y 29 de personas sanas, utilizando un cuestionario y un acelerómetro, con el objeto de evaluar cuál era el patrón de AF de estas personas a lo largo de los años14. Los pacientes con EPOC reducían la AF en edades más tempranas que los sanos (p = 0.01) y la reducción de la AF precedía a la aparición de la disnea y al diagnóstico (p = 0.001)14. La declinación en la AF de pacientes con EPOC también ha sido relacionada con mayor mortalidad15, 16.
Vogiatzis y col. estudiaron por biopsia muscular pacientes EPOC GOLD 2-4 incluidos en un PRR por 10 semanas17. Dichos autores hallaron del 10-15% en los siguientes parámetros: la proporción de fibras musculares oxidativas, el área de sección transversal de las fibras, el promedio de esta área y la relación capilar-fibra, hallazgos que atravesaron a todos los estadios bajo estudio. Si bien no está demostrado que estos resultados puedan extrapolarse a pacientes GOLD 1, los hallazgos justificarían la realización de estudios histológicos en ese colectivo e, incluso para el autor, avalarían la extensión de la indicación de RR a todos los estadíos de EPOC. En ese contexto, un programa de fácil implementación que incluya entrenamiento muscular y pautas de educación en pacientes con EPOC leve resultaría una alternativa atractiva16.
Sobre un estudio longitudinal de población que abarcó casi 7000 sujetos y 10 años de observación, García Aymerich y col. investigaron a través de un cuestionario sobre AF validado si el mantenerse físicamente activos podría impactar en sujetos fumadores sobre la pendiente de caída de la función pulmonar19. Los resultados mostraron que aquellos fumadores que mantenían niveles de AF alta o moderada tenían una caída funcional significativamente menor que aquellos que desarrollaban bajos niveles de AF (OR 0.77). Otros estudios longitudinales sobre población en riesgo de desarrollar EPOC mostraron un efecto beneficioso de la AF sobre la función pulmonar20-22.
En 170 pacientes con EPOC moderada, Waschki y col. realizaron un trabajo prospectivo y controlado durante 48 meses23. La AF fue consignada como número de pasos al día y gasto calórico mediante un monitor de actividad física. Frente a variables como la distancia recorrida en la prueba de caminata, el nivel de disnea, el puntaje del cuestionario de Saint George, el grado de obstrucción al flujo aéreo o parámetros bioquímicos de inflamación sistémica, el nivel de AF se convirtió en el mayor predictor de mortalidad de esos pacientes23. La relación entre baja actividad física en los pacientes con EPOC, su desempeño en la prueba de caminata de seis minutos y la mortalidad ha sido observada en la literatura13, 24, 25.

Recomendación
Dado que la inactividad física suele preceder a la disnea en los pacientes con EPOC y que dicho hábito sedentario conlleva menor capacidad de ejercicio y alteración de la salud mental (depresión, etc), y como se demostró, mayor mortalidad a largo plazo en esos pacientes, la identificación precoz de esta situación y la inclusión en un programa de RR de fácil implementación y en gran escala, que incluya entrenamiento muscular de resistencia-fuerza y pautas de educación y automanejo, sería recomendable en pacientes con EPOC GOLD 1 (1C).

2. ¿Cómo lograr mayor adherencia en RR?

En el año 2003 la Organización Mundial de Salud definió el término adherencia como “el grado en el que la conducta de un paciente, en relación con la toma de medicación, el seguimiento de una dieta o la modificación de hábitos de vida, se corresponde con las recomendaciones acordadas con el profesional sanitario26. Requiere el consentimiento del paciente con las recomendaciones recibidas, y expresa una colaboración activa entre el profesional sanitario y el mismo en la toma de decisiones que afectan a su propia salud26.
La adherencia es una conducta clave compleja, multidimensional y está determinada por la interrelación de cinco dimensiones, a saber: el paciente, el sistema de salud, el aspecto social y económico, la enfermedad y la terapéutica instituida27.
A pesar de los beneficios observados tras la implementación de un programa de RR (mejoría en la disnea, en la capacidad funcional y en la calidad de vida) entre un 8% y un 50% de los enfermos derivados a rehabilitación optaron por no participar y de un 10 a 32% de los que la iniciaron la abandonaron28. Diversos estudios determinaron que la adherencia en EPOC estaba relacionada con el tabaquismo, el vivir sólo, la depresión, la pérdida del soporte social, la disnea a medianos esfuerzos, bajo índice corporal y el tiempo prolongado de viaje29-30. Por el contrario, el entusiasmo que transmitía el médico derivador así como la sensación de pertenencia a un grupo soporte aumentaba y colaboraba en la autoestima del paciente29, 30. Boim y col. en nuestro país, en 388 pacientes con EPOC encontraron que la falta de adherencia, se relacionó con la distancia al centro asistencial mayor a una hora o a 10 km, así como a la disponibilidad de ingreso económico y del seguro social31.
En un documento oficial recientemente publicado Sociedades Americana de Tórax (ATS) y de la Sociedad Europea Respiratoria (ERS) 2015 se subraya la subutilización de la Rehabilitación Respiratoria por no estar incluida en los tratamientos de la enfermedad respiratoria crónica y ser habitualmente inaccesible para el paciente7. En dicho documento se establecen como causas relacionadas: inadecuada
cobertura económica por parte de las obras sociales, falta de conocimiento de los profesionales, pacientes y prestadores en cuanto a los beneficios inherentes de dicha intervención, uso deficiente por parte de los pacientes y limitadas oportunidades de entrenamiento en el área para profesionales de la salud7.

Análisis de la Evidencia
En el documento oficial ATS/ERS se destacan las diferentes estrategias dirigidas a mejorar la misma; siendo sus puntos de coincidencia los que se refieren a la educación del paciente y el trabajo en su motivación; a la concientización y conocimiento de los profesionales de la salud en cuanto a la Rehabilitación Respiratoria; así como aumentar el acceso de los pacientes a la misma7, 26.
Existen instrumentos para evaluar la adherencia subjetivos no estructurados como el interrogatorio médico, y cuestionarios estructurados que intentan objetivar la adherencia a través de puntajes como la escala de Haynes-Sack, Morisnky-Green y Test de Adherencia a Inhaladores (TAI)29.
En cuanto a la educación recibida por los pacientes entender el porqué de una terapeútica, como llevarla a cabo y sobre todo la capacidad de resolución de problemas será fundamental para el cumplimiento y la adherencia32. La educación dirigida a los profesionales de la salud plantea generar oportunidades de conocimiento sobre dicha intervención basados en la guías de recomendación32. El acceso a los programas de RR debiera estar disponible en aquellos lugares donde la demanda exceda a la oferta. Se deben realizar modelos basados en la accesibilidad y aceptación del paciente y los prestadores para generar evidencia y recomendación como por ejemplo el hospitalario, en la comunidad, por telemedicina y el domiciliario7. En cuanto a la RR domiciliaria se destaca la mejor y mayor accesibilidad que los mismos tienen para el paciente así cómo menores costos para el sistema de salud33.

Recomendación
Se debe promover la educación para los pacientes, para los profesionales en salud y la disponibilidad de distintos tipos de programas de RR (hospitalarios, en la comunidad, telemedicina, domiciliarios), la educación a los profesionales de salud, el financiamiento efectivo de la RR, como estrategia de mejoría de la adherencia (1C)7.

3. ¿Cómo medir la actividad física en pacientes en RR, cómo estimularla, qué estrategias utilizar para mantenerla a largo plazo?

La actividad física (AF) se define como cualquier movimiento corporal producido por los músculos esqueléticos que demanda un gasto de energía e incluye el tiempo de ocio, actividades domésticas y ocupacionales34, 35. Las denominadas “actividades de la vida diaria” (tareas básicas y cotidianas requeridas para el auto-cuidado personal) deben ser también consideradas actividad física36, 37. A menudo se la confunde con el ejercicio, dos conceptos que es importante diferenciar: el ejercicio es una AF planeada, estructurada, repetitiva y que tiene como objetivo mejorar o mantener la forma física34. La AF está determinada por la capacidad de ejercicio y otros factores como la edad, el soporte social, el estado de ánimo, la motivación, comorbilidades y patrones de comportamiento38. Aunque la AF y la capacidad de ejercicio están relacionadas, esta correlación es apenas moderada39.
Diversas enfermedades respiratorias crónicas se asocian a una disminución de los niveles de AF y ha sido extensamente estudiado en la EPOC9. La inactividad física se asocia con una mayor morbilidad y mortalidad, hospitalizaciones frecuentes y mala calidad de vida40. Con cada exacerbación reducen aún más la actividad física y las exacerbaciones frecuentes aceleran la caída de la actividad en el tiempo41, 42. El nivel de AF en la vida diaria tiene una correlación moderada con la clasificación de gravedad de la EPOC evaluados por el índice BODE43.
Es bien conocido el hecho de que la preservación de los niveles de AF previene y/o retarda la aparición de enfermedades crónicas39, 44. El American College of Sports Medicine (ACSM) recomienda un mínimo de 30 minutos de AF por día de moderada intensidad, cinco veces a la semana45. Sin embargo, actualmente se desconoce si estas recomendaciones son aplicables a pacientes con enfermedades crónicas.
La evaluación de la AF y la implementación de alternativas terapéuticas orientadas a aumentarla, constituyen objetivos importantes dirigidos a mejorar el manejo y pronóstico de estos pacientes. Uno de los objetivos fundamentales de la RR es la modificación del hábito sedentario de los pacientes con el fin de incorporar los beneficios que la AF aporta a largo plazo. Sin embargo, a pesar de los demostrados efectos de la RR en la mejoría de la función muscular, sintomatología (ej. disnea, tolerancia al ejercicio), calidad de vida y exacerbaciones/hospitalizaciones, la traducción de estos efectos en un incremento de los niveles de AF es, al menos, controvertida16, 39.
La evaluación de los niveles de AF en EPOC y otras enfermedades crónicas permite clasificar a los pacientes de acuerdo a sus niveles de AF y evalua la respuesta a tratamientos farmacológicos o no farmacológicos. Existen una variedad de métodos para la medición de AF. Los métodos subjetivos mediante los cuales los pacientes reportan los niveles de AF en un determinado tiempo son los cuestionarios de AF y diarios y son comúnmente utilizados en estudios epidemiológicos y ensayos clínicos por su bajo coste y simplicidad46. Existe una gran variedad que capturan diferentes aspectos de la AF como la cantidad, tipo, la intensidad, la presencia de síntomas y limitaciones en el desempeño de las actividades de la vida diaria (AVD)46. Es importante que el cuestionario utilizado este validado para la población estudiada y que posea una adecuada fiabilidad test-retest y capacidad de medir respuesta al cambio47. En el caso de las enfermedades respiratorias crónicas, es deseable que posea la capacidad de evaluar actividades de baja intensidad características de esta población. Desafortunadamente, estos métodos subjetivos tienden a sobrevalorar los niveles de AF de los pacientes por lo que son preferibles los métodos objetivos.
Los métodos objetivos de medición de la AF se orientan a cuantificar el movimiento e incluyen monitores de AF como los podómetros (de tecnología sencilla), acelerómetros (de uno o múltiples ejes), multisensores y métodos más complejos y caros como el del agua doblemente marcada entre otros46, 48. Los podómetros son dispositivos pequeños, ligeros, portátiles y no intrusivos que miden el número de pasos realizado en un período determinado de tiempo, y varían en el costo, el mecanismo de detección, el almacenamiento de datos y la sensibilidad49. Son más precisos en recuento de pasos, pero pueden subestimar el número de pasos y el gasto de energía durante la marcha a baja velocidad, característico en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas como la EPOC moderada a muy severa50. Sin embargo, los podómetros pueden tener papel positivo como herramienta de motivación para aumentar la actividad diaria41, 51.
Los acelerómetros son dispositivos electrónicos portátiles que se usan para detectar la aceleración del cuerpo y por lo tanto reflejar el movimiento corporal (en uno a tres ejes). Pueden estimar tanto la cantidad como la intensidad de la AF y algunos también pueden reconocer diferentes tipos de actividad física y posiciones del cuerpo permitiendo cuantificar el tiempo desarrollando actividades como caminar, estar parado, sentado o acostado46. Pueden grabar datos del sujeto por periodos prolongados pudiendo establecer los niveles de AF del mismo (Ej. sedentario, moderadamente activo, muy activo) de manera más detallada que los podómetros y los cuestionarios. Sin embargo, se requiere de un mínimo de experiencia y pericia técnica, además del coste económico de los mismos que pueden limitar su uso46. Otra limitación es la poca exactitud en la estimación de gasto de energía para los pacientes con EPOC debido a la baja velocidad al caminar y la poca eficiencia del movimiento que presentan48, 52. Sin embargo, cuando se tienen en cuenta variables que el dispositivo mide (ej. movimiento, pasos) a diferencia de las que infiere (ej. gasto energético), la exactitud mejora significativamente48, 52. Algunos de los acelerómetros disponibles en el mercado han sido validados para su uso en la EPOC, como el Actigraph GT3X y el DynaPort Move Monitor48, 52. Los multi-sensores combinan la tecnología de los acelerómetros con mediciones de otras variables fisiológicas como la temperatura corporal o la frecuencia cardíaca entre otras.
El método del agua doblemente marcada proporciona una evaluación indirecta del gasto total de energía del cuerpo durante un período de tiempo (calorimetría indirecta)39. El empleo de isótopos estables (solución de agua enriquecida con deuterio y oxígeno 18-doble marcación-) es aceptado como uno de los métodos de referencia para la determinación del gasto energético aunque utilizan una tecnología relativamente sofisticada39. El mayor inconveniente es que no permite la separación del gasto energético relacionado con la AF y el relacionado con tasa metabólica basal o metabolismo inducida por la dieta, sesgando la estimación de la AF esta sesgada39.
Una tercera variedad de métodos objetivos para evaluar la AF son los métodos híbridos que combinan cuestionarios con la medición objetiva de AF utilizando acelerómetros39. Un ejemplo de ellos, sino el único de momento, son los Patient Reported Outcomes (PRO) desarrollados por el consorcio PROactive53. Estos PRO además de la cuantificación objetiva de la AF, reflejan la experiencia de los pacientes durante la misma (Ej. necesidad de adaptarse a las actividades de la vida diaria como disminuir la velocidad o detenerse)53, 54. PROactive ha desarrollado dos herramientas, el PRO clínico (C-PPAC) y el diario (D-PPAC)53, 54. El C-PPAC fue diseñado para comparar AF en dos momentos diferentes en la vida de un paciente (Ej. antes y después de una intervención), mientras que el D-PPAC se orienta a la medición continua de actividad física ‘durante’ un determinado tiempo (Ej. durante un ensayo clínico)53, 54.
La RR es la intervención terapéutica más exitosa para mejorar síntomas (disnea, fatiga muscular), tolerancia al ejercicio y calidad de vida en EPOC, sin embargo el aumento de la tolerancia al ejercicio no necesariamente se traslada a incrementos en los niveles de AF55, 56. Los programas de RR de mayor duración (más de 12 semanas) son más eficaces que los más cortos, y facilitarían el cambio de comportamiento hacia un nivel más alto de AF55. Existen numerosas intervenciones capaces de modificar los niveles de AF en la EPOC, aunque la evidencia es de relativa baja calidad y los resultados son muchas veces controvertidos. El incremento de AF mediante asesoramiento de la AF, suplementación nutricional, oxigenoterapia, broncodilatadores, ventilación no invasiva nocturna y electro-estimulación neuromuscular, han sido exploradas y sus efectos variables57, 68. Es probablemente debido a que el concepto de AF es complejo y está influido no sólo por las alteraciones fisiológicas presentes en las enfermedades, sino también por los síntomas, factores culturales y la motivación, así como también factores ambientales69. El asesoramiento (coaching) de AF con ayuda de un monitor de AF es una intervención muy prometedora para mejorar en la EPOC, especialmente cuando se combinaría con programas de RR de larga duración, porque podría producir un cambio de comportamiento en los pacientes sedentarios39, 52.
Otras intervenciones de ejercicio también son capaces de inducir un impacto positivo sobre los niveles de AF de los pacientes con EPOC. El telemonitoreo (a través de Internet o por teléfonos inteligentes) puede estimular la actividad física y mejorar los resultados de salud en personas con EPOC53. El uso de la retroalimentación para mejorar la actividad física durante la rehabilitación respiratoria mejora los pasos diarios y el tiempo de pie70.

Recomendación
Los pacientes con EPOC necesitan un cambio de comportamiento para lograr resultados significativos y duraderos en su AF diaria71. La evidencia científica es escasa o de poca calidad, sin embargo parece indicar que programas de RR de larga duración en combinación con programas de coaching serían la vía a seguir en el futuro (1B). Intervenciones (Ej nutrición o ventilación no invasiva) orientadas a revertir problemas específicos (Ej, desnutrición o hipercapnia) podrían ser útiles en casos individuales.

4. ¿Qué beneficios aporta la aplicación de la rehabilitación respiratoria durante las exacerbaciones de EPOC? ¿E inmediatamente posterior a las mismas?

Las exacerbaciones de la EPOC (EAEPOC) se asocian a empeoramiento de la calidad de vida (CVRS), síntomas y actividad física72-74. La disfunción muscular periférica, una de sus consecuencias sistémicas, produce intolerancia al ejercicio y es un factor independiente de riesgo de mortalidad74-76.

Análisis de la evidencia
Cinco estudios prospectivos, aleatorizados y controlados evaluaron el efecto de la RR durante la EAPOC, un total de 554 pacientes, la mayoría hospitalizados77-81. Eaton y col. estudiaron 97 pacientes hospitalizados por EAEPOC y encontraron una tendencia no significativa a una menor readmisión hospitalaria y menos días hospitalizados77. Troosters y col. incluyeron 40 pacientes con EAEPOC hospitalizados78. En el grupo entrenado aumentó la fuerza del cuádriceps (9.7% vs. -1%, p = 0.04), test de marcha de 6 minutos (TM6M) (+34 m vs. +17 m, p = NS) y del anabolismo muscular78. Puhan y col. compararon la realización de rehabilitación temprana (dentro de las dos semanas) vs. tardía (6 meses después) de EAEPOC en 36 pacientes79. No presentaron diferencia significativa en la tasa de exacerbaciones. Se observó un cambio de -0.37 en el dominio disnea del CRQ y -0.74 puntos en la escala de disnea Medical Research Council (MRC)79. Greening y col. estudiaron 389 pacientes hospitalizados por exacerbación (320 EPOC)80. El grupo experimental (GE) realizaba sesiones supervisadas de RR en internación y no supervisadas al alta. Ambos grupos participaron de un programa de RR (PRR) ambulatorio a los 3 meses. Hallaron aumento del tiempo en el Endurance Shuttle Walk Test (ESWT) a las 6 semanas (p = 0.03). La mortalidad a los 12 meses fue mayor en el GE (25% vs 16%), OR 1.74 (95% IC 1.05 to 2.88) p = 0.03, aunque la participación en el PRR ambulatorio fue 14% en GE vs 22% en GC (p = 0.04). No se encontraron diferencias significativas en la CVRS, fuerza cuádriceps y readmisiones hospitalarias80. Liao y col. realizaron RR durante 4 días en 61 pacientes hospitalizados por EAEPOC81. Observaron una disminución de la disnea (p = 0.003), de la frecuencia de tos (p < 0.001), aumento de la tolerancia al ejercicio (p < 0.001) y mejoría en la expectoración (p = 0.034)81. En la guía de la ATS/ERS sobre manejo de las exacerbaciones de EPOC, se concluye que la RR durante una exacerbación se asocia a mayor riesgo de mortalidad ((23.8% versus 15.6%; RR 1.54, 95% CI 1.03-2.29)82.
Con respecto a la RR iniciada post-exacerbación de EPOC, Puhan y col. revisaron 9 estudios prospectivos, controlados y aleatorizados y 2 meta-análisis con un total de 432 pacientes83. La RR redujo significativamente las hospitalizaciones un 78% (razón riesgo agrupada 0.22; 95% CI 0.08-0.58, y con un número de pacientes necesarios para tratar –NNT– de 4 [95% CI 3-8], sobre 25 semanas), redujo la mortalidad un 72% (razón de riesgo 0.28; 95% CI 0.10-0.84, y un NNT de 6 [95% CI-30] sobre 107 semanas). La mejoría de la CVRS superó la diferencia clínica mínimamente significativa (DCMS) para el cuestionario de enfermedades crónicas, con dominios entre 0.81 (fatiga; 95% CI 0.16-1.45) y 0.97 (disnea; 95% CI 0.35-1.58), y para el cuestionario respiratorio de St. George (SGRQ) (9.88; 95% CI -14.40 a -5.37). Mejoró significativamente la capacidad al ejercicio por arriba de la DCMS del TM6M (77.70 metros; 95% CI 12.21 a 143.20) y del Incremental Shuttle Walking Test (ISWT) (64.35; 95% CI 41.28 87.43)83. Posteriormente Ko y col. aleatorizaron 60 pacientes en entrenamiento vs control, 2-3 semanas posteriores al alta hospitalaria por EAEPOC84. En el GE se observó mejor CVRS a los 6 meses (42.3 vs. 51.4 puntos del SGRQ, p = 0.01). A los 12 meses ambos grupos demostraron similar riesgo de readmisión (53.3% vs. 43.3%), visitas ambulatorias a emergencias, disnea, TM6M y consumo máximo de oxígeno84.

Recomendación
La RR durante una EAEPOC produce aumento de la fuerza muscular, tolerancia al ejercicio y síntomas, con grado de recomendación 1B, pero no ha demostrado disminuir de la tasa de readmisión hospitalaria, de exacerbaciones o días de hospitalización77-81, 85. Cuando la RR es iniciada dentro del mes posterior a una EAEPOC produce mejoría de síntomas, tolerancia al ejercicio y calidad de vida con grado de recomendación 1B y grado de recomendación 2C para reducción de hospitalizaciones y mortalidad82-85.

5. ¿Es efectiva la Rehabilitación Respiratoria en pacientes con enfermedades respiratorias crónicas noEPOC?

La mayor parte de la evidencia del impacto beneficioso de la RR está fundamentado en la EPOC28. A nivel local, la Guía de Práctica Clínica Nacional de Diagnóstico y Tratamiento de la EPOC, publicada recientemente por el Ministerio de Salud, propone a esta actividad como un elemento muy importante en el abordaje terapéutico de estos pacientes, particularmente en aquellos con grados de enfermedad moderada a severa86. Para el caso de las enfermedades respiratorias crónicas no-EPOC, se postula que los mecanismos que intervienen para producir manifestaciones clínicas son similares a los de la EPOC, y por lo tanto que la RR podría proporcionarles los mismos beneficios. Sin embargo dadas las diferencias en la fisiopatología, la sintomatología y el curso natural de la enfermedad, el programa de RR debe ser adaptado.

Análisis de la evidencia
ASMA BRONQUIAL: las guías británicas no recomiendan la indicación de incorporar de rutina, en un programa formal de RR, a los pacientes con asma3. Estas guías, al igual que la Global Initiative for Asthma (GINA), hacen énfasis en que se debe recomendar a estos pacientes realizar actividad física regularmente, teniendo en cuenta el beneficio general que esto representa para su salud87. Recientemente se ha determinado que el entrenamiento aeróbico en un grupo de pacientes con asma moderada o severa, reducía la hiperreactividad bronquial y el nivel sérico de citoquinas pro-inflamatorias, así como también disminuía la tasa de exacerbaciones y mejoraba la calidad de vida88. Otro estudio demostró que la AF tanto aeróbica como de fuerza, mejoraba la salud de los pacientes con asma, pero esto requería una adecuada preselección teniendo en cuenta la severidad de la enfermedad, el grado de control y las comorbilidades89. Por lo tanto se puede decir que en pacientes asmáticos seleccionados, la actividad física en general, y la RR en particular, pueden ofrecer un beneficio significativo, aunque resta definir los elementos necesarios para identificar a los pacientes que obtendrán el mayor beneficio como así también desarrollar el plan de entrenamiento más apropiado para ellos. Un párrafo final para los pacientes con asma inducida por ejercicio: éstos deben realizar una adecuada rutina de calentamiento previo al ejercicio, y en aquellos que esté indicado, se deben usar broncodilatadores de acción corta antes del inicio de la actividad.
ENFERMEDAD PULMONAR INTERSTICIAL: Entre las enfermedades pulmonares intersticiales difusas adquiere particular importancia por su prevalencia y efectos devastadores, la fibrosis pulmonar idiopática (FPI). Las Guías ATS/ERS/Sociedad Japonesa Respiratoria (JRS)/Asociación Latinoamericana de Tórax (ALAT) establecen que la recomendación de RR en FPI es débil y que si bien debe ser usada en la mayoría de los pacientes, en una minoría de ellos no estaría indicada, planteando dudas sobre los beneficios a largo plazo90. Un estudio reciente demostró que la RR producía mejorías a corto plazo en pacientes con FPI (tolerancia al ejercicio - disnea - función pulmonar - calidad de vida), pero que al cabo de 15 meses dichos parámetros retornaban a valores basales, sin que se observe mejoría en la sobrevida91. Resta establecer cuáles son los programas de ejercicios más beneficiosos para este grupo de pacientes.
BRONQUIECTASIAS NO-FIBROSIS QUÍSTICA (BQT-no FQ): sus síntomas predominantes son tos con expectoración y disnea, con exacerbaciones recurrentes y hospitalizaciones. Además presentan reducción de la tolerancia al ejercicio y deterioro de la calidad de vida, y también se ha descripto disminución de la fuerza y la resistencia de los músculos periféricos92. Las guías internacionales recomiendan la RR en estos pacientes para mejorar su capacidad física y calidad de vida1. La mayor parte de la evidencia acerca de los beneficios de la RR en portadores de bronquiectasias no-fibrosis quística, surge de estudios retrospectivos, y por tal motivo está planteada la necesidad de ensayos prospectivos para determinar su utilidad93. Se ha demostrado como beneficio que el entrenamiento de los músculos inspiratorios mejora la calidad de vida94. A la fecha, no se ha publicado ningún estudio que reporte el efecto de la RR sobre las exacerbaciones y/u hospitalizaciones en estos pacientes.

Recomendación
Los pacientes que padecen otras enfermedades respiratorias no-EPOC, pueden verse beneficiados al ser incluidos en un programa de RR (1B). Sin embargo, es necesaria más y mejor evidencia para establecer con mayor exactitud el alcance de dichos beneficios, como así también desarrollar herramientas tendientes a una más certera selección de los pacientes, dentro de cada enfermedad, que podrían obtener los mayores beneficios al hacer RR. Además de las tres enfermedades analizadas, con menor nivel de evidencia, las conclusiones se pueden aplicar a pacientes con hipertensión pulmonar primaria, fibrosis quística, cáncer de pulmón y receptores de trasplante pulmonar. Los programas de RR existentes, pueden y deben ser adaptados a las necesidades específicas de los pacientes con estas patologías no EPOC, en especial en aquellos aspectos de la RR que no tienen que ver con el entrenamiento físico.

6. ¿Qué estrategias de entrenamiento utilizar en pacientes con alteraciones nutricionales?

La pérdida de peso y la desnutrición relacionadas con la pérdida de la masa magra pueden aparecer en estadios avanzados de la EPOC. Su presencia está asociada a un peor pronóstico, independientemente del volumen espiratorio forzado durante el primer segundo4, 95. En la actualidad, se carece de estudios longitudinales que aporten datos sobre el comportamiento del índice de masa corporal (IMC) dentro de la evolución natural de la enfermedad. Además, no hay evidencias científicas sólidas que confirmen cuáles son los principales mecanismos de la desnutrición en la EPOC. Esto explica la dificultad del manejo terapéutico de estos pacientes, el cual no ha mostrado avances en las últimas décadas. No obstante, con la evidencia actual en los pacientes con caquexia, parece razonable iniciar un tratamiento nutricional individualizado en combinación con programas de RR96.
Se ha observado en pacientes suplementados que la TM6M , la fuerza de los músculos respiratorios y la calidad de vida global (sólo en pacientes desnutridos ), medido por SGRQ mejoran97.
El sobrepeso y la obesidad actualmente afecta al 66% de la población adulta. La prevalencia de obesidad y EPOC está aumentando drásticamente en el mundo occidental. El impacto de la obesidad sobre la tolerancia al ejercicio en los pacientes con EPOC no está claramente definido. Existe creciente evidencia que la obesidad en pacientes con EPOC podría tener algunos efectos benéficos en comparación con pacientes EPOC sin sobrepeso u obesidad como ser: reducción de la capacidad residual funcional, disminución del atrapamiento aéreo e hiperinsuflación dinámica, menor disnea a misma carga de trabajo, aumento de la carga pico alcanzada y preservación de la masa libre de grasa98-101. Por otra parte los pacientes con EPOC y obesidad demuestran tener menor tolerancia en ejercicios que soportan la propia carga del peso corporal, como caminar100.
Se analizarán las estas dos principales alteraciones nutricionales por prevalencia.

Análisis de la evidencia
La recomendación para ejercitar a pacientes desnutridos es teniendo en cuenta el consumo de oxígeno post-ejercicio102-106. Para el entrenamiento aeróbico se sugiere realizar entrenamiento no mayor a veinte minutos, de manera tal que el aporte energético sea de los hidratos de carbono y no de las grasas, que en estas situaciones en las que es escasa el organismo tomaría la energía de las proteínas (músculo).
La inclusión a un programa de rehabilitación respiratoria de pacientes con EPOC y obesidad es indiscutible. El entrenamiento aeróbico es uno de los pilares del tratamiento y tendrá como objetivos: desarrollar o incrementar la capacidad aeróbica, aumentar el gasto calórico para perder peso y por último disminuir el riesgo para el síndrome metabólico. Según las recomendaciones publicadas en el año 2009 de la American College of Sport Medicine para perder peso en forma moderada (2 a 3 kg) una persona con sobrepeso u obesidad necesita de por lo menos 150 minutos de actividad física por semana, para aumentar la pérdida de peso (5 a 7,5 kg) se requieren, en cambio, de 225 a 420 minutos por semana107.
En cuanto a la estrategia a implementar durante las sesiones de entrenamiento para favorecer la pérdida de peso corporal se presentan dos modalidades:
1. Entrenamiento de baja intensidad y alto volumen. El ejercicio de baja intensidad, por debajo del umbral aeróbico, favorecerá el consumo de ácidos grasos y se podrá mantener por un tiempo prolongado108. Esta estrategia es fácil de implementar en cualquier tipo de paciente (con o sin entrenamiento previo), pero requiere de tiempos prolongados de ejercicio para favorecer la pérdida de peso corporal.
2. Entrenamiento de alta intensidad, intermitente y bajo volumen: Consta de intervalos de ejercicio con intensidades que sobrepasan el umbral anaeróbico intercalados con períodos de recuperación activa o pasiva. Esta modalidad de entrenamiento, en personas obesas sin patología respiratoria y con el objetivo de perder peso (masa grasa) pareciera ser superior al entrenamiento de baja intensidad109. En pacientes con EPOC y obesidad no está demostrada aún.

Recomendación
No existe bibliografía publicada hasta la actualidad que estudie o analice las estrategias de entrenamiento en la población de pacientes con EPOC obesos, ni desnutridos. Sugerimos en pacientes desnutridos, el entrenamiento aeróbico no mayor a veinte minutos (3B). Para los pacientes obesos, sugerimos implementar la modalidad de entrenamiento de baja intensidad y alto volumen (3B). En pacientes seleccionados (ej. EPOC leves a moderados) se podría optar por la estrategia intermitente y de alta intensidad, ya que, dicha población, podría tolerar las altas intensidades de entrenamiento, necesarias para obtener los beneficios descriptos (3C).

7. Evaluaciones en Rehabilitación Respiratoria ¿Cuáles utilizar?

Los pacientes que participan de un programa de RR son evaluados desde distintos aspectos: tolerancia al ejercicio (TE), CVRS, disnea y AF, a través de pruebas o herramientas específicas para cada uno de estos aspectos1.
Desde la actualización del Consenso Argentino de RR del 2008, se han utilizado nuevas herramientas de evaluación en los aspectos mencionados buscando mayor especificidad, sensibilidad y sencillez para su uso y cuantificación5. En la actualidad, además existe un gran interés en desarrollar herramientas centradas en los aspectos relevantes para los pacientes (en inglés, Patient Reported Outcomes; PRO)110.

Análisis de la evidencia
En cuanto a la TE, se utilizó tradicionalmente el TM6M y la prueba de ejercicio cardiopulmonar (PECP) o la prueba de carga progresiva o incremental (PI) para evaluar a los pacientes antes, durante y después de un programa de RR111. Este tipo de prueba puede ser realizada en cinta deslizante, en cicloergómetro o en el piso como el ISWT. Si bien, se sigue utilizando el TM6M como prueba inicial y es sensible a los cambios producidos por la RR, actualmente, la herramienta que demuestra mejor estos cambios es la prueba de carga constante (PCC)112-118. Este tipo de prueba consiste en evaluar el tiempo límite tolerado durante la caminata en cinta o en el piso con el ESWT o durante una prueba en cicloergómetro a una determinada intensidad, generalmente entre el 70 y el 90% de la intensidad alcanzada en una prueba incremental115. Por otra parte, se han utilizado una amplia variedad de pruebas funcionales, entre las que se destacan el Sit to Stand Test, el Glittre ADL-Test, el Short Physical Performance Battery (SPPB), el Timed Up and Go Test (TUG), prueba de marcha de 4 metros, que intentan reproducir actividades de la vida diaria y que han demostrado medir cambios luego de la RR119.
En cuanto a la CVRS, se utilizan cuestionarios específicos, como el Cuestionario Respiratorio Crónico (CRQ) y el Saint George´s Respiratory Questionnaire (SGRQ), ambos con un alto grado de evidencia120. Durante los últimos años se han generado en ambos, versiones abreviadas o específicas para patologías en particular. Así, el CRQ que es un cuestionario diseñado para ser administrado a través de un entrevistador, existe una versión auto administrada donde las actividades del área de disnea están preestablecidas, lo que lo hace mucho más sencillo y requiere menor tiempo para ser completado121. En cuanto al SGRQ, que es uno de los cuestionarios más utilizados a nivel nacional e internacional, se han desarrollado versiones específicas para EPOC y para Fibrosis Pulmonar Idiopática (FPI), el SGRQ-C y SGRQ-I respectivamente122. Es necesario mencionar que ambos están traducidos y validado al español (argentino)92.
Un tercer cuestionario muy utilizado en la última década, es el COPD Assesment Test (CAT)123. Este cuestionario específico para EPOC, es fácil de administrar y puntuar. Se ha publicado recientemente una revisión sobre su utilización en diversos ámbitos demostrando ser sensible a los cambios luego de un programa de RR123.
Las herramientas más utilizadas para la evaluación de la disnea son la escala modificada de Medical Research Council (mMRC) para la disnea habitual y la escala de Borg para cuantificarla durante el ejercicio. Si bien existen otras alternativas como la escala de disnea del CRQ o el índice de Mahler (BDI/TDI) para la disnea habitual la mMRC sigue siendo más sencilla de utilizar y forma parte de la clasificación actual de la severidad de los pacientes EPOC y del índice BODE122, 124. En cuanto a la disnea durante el ejercicio, también existen otras alternativas como las escalas OMNI que, aunque no han sido utilizadas en programas de RR, tienen una alta correlación con la escala de Borg y el consumo de oxígeno durante el ejercicio en personas sanas125-127.
La evaluación de la AF ya ha sido detallada en la preguntas 6.

Recomendación
Existe una gran batería de evaluaciones que se pueden realizar antes, durante y después de un programa de rehabilitación respiratoria. Las que poseen mejor evidencia y recomendación para su utilización son: la TM6M y los PCC para evaluar tolerancia al ejercicio (1A), los cuestionarios originales SGRQ, CRQ y CAT pata evaluar la CVRS (1A), la escala mMRC para evaluar disnea habitual (1A) Las otras evaluaciones serán complementarias y podrán utilizarse en función de las características individuales de los pacientes y de los objetivos a trabajar con cada uno (2C).

8. ¿Es el entrenador de salud una intervención novedosa para disminuir hospitalizaciones y mejorar la calidad de vida del EPOC?

La eficacia del entrenador basado en la entrevista motivacional (EM) ha demostrado mejorar el cambio de comportamiento hacia la mayor autonomía del paciente, particularmente para aquéllos con enfermedades crónicas, como hospitalizados por EPOC128-130. Además mejora significativamente la capacidad de autoeficacia, la adherencia a medicamentos y la calidad de vida131-133. Múltiples factores contribuyen a hospitalizaciones EPOC, como las comorbilidades y los problemas psicosociales, como la depresión134-136.
Recientemente hemos demostrado en un estudio aleatorio (N = 215) la viabilidad y la eficacia del entrenador de salud basado en conversaciones telefónicas (health coaching), utilizando la EM, disminuyendo los reingresos hospitalarios en pacientes con EPOC y la mejoría de la calidad de vida a los 6 y 12 meses después del alta hospitalaria137.
La educación en salud por entrenadores capacitados es una forma innovadora de prestación de asistencia sanitaria para mejorar integralmente la calidad de la atención al paciente. Los programas de entrenamiento individualizados, que incluyen información centrada en el paciente con la decisión y el apoyo a la autogestión, así como la coordinación de la atención, han demostrado que mejora los resultados para los pacientes con enfermedades crónicas, a través de la motivación del paciente a cambiar su estilo de vida, así como apoyar su autonomía. En la EPOC, los entrenadores de salud puede proporcionar apoyo a los pacientes a través de varias dimensiones: adherencia a los medicamentos; participación en actividades (incluyendo el ejercicio); la construcción de planes de colaboración sobre cómo responder a las exacerbaciones de la EPOC; y, coordinación de la atención entre el paciente y el sistema de salud. La combinación del efecto del entrenador de salud con llamadas telefónicas semanales por tres meses usando la EM, más un plan de acción escrito para las exacerbaciones y una prescripción domiciliaria de ejercicios, disminuye las hospitalizaciones relacionadas con la EPOC a los 1, 3, y 6 meses después del alta hospitalaria137. Esta intervención es posiblemente eficaz para disminuir a corto plazo (30 días) re-hospitalizaciones. Los entrenadores de salud podrían ser una forma innovadora de atención a los pacientes con EPOC después de un ingreso hospitalario y como parte de programas de RR. Es una intervención simple, de bajo costo, y factible (que no requiere el transporte, a diferencia de la rehabilitación en el hospital o centro de salud) y con disponibilidad variable según los países. Es también versátil ya se puede incorporar otras enfermedades crónicas prevalentes, como la diabetes y la insuficiencia cardíaca. La interrelación entre el entrenador y el paciente parece ser el factor clave para la eficacia en al intervención80, 138, 139. El contacto con el entrenador de salud crea en el paciente una sensación de acceso más directo sistema de salud, tanto en intervenciones a distancia o telemedicina durante la exacerbación de la EPOC140, 141. Las intervenciones basadas en EM que se instrumentaron a través del teléfono contribuyeron a mejores resultados, comparados con otras que no usaban EM142. Los entrenadores de salud principalmente promueven la activación del paciente y la comunicación consciente y auténtica, dos aspectos críticos que están en el corazón del arte de la medicina. El espíritu de esta intervención hace énfasis en aspectos como la compasión (una verdadera voluntad de disminuir el sufrimiento en el paciente), la empatía (un esfuerzo activo para entender la perspectiva interna del otro y ver el mundo a través de sus ojos), la escucha profunda, relazar la autonomía del paciente para fomentar el autocuidado, respetando la autonomía de cada persona.

Recomendación
El entrenador de salud facilita el cambio de comportamiento del paciente con EPOC e impacta en la disminución de re-hospitalizaciones y mejoría sostenible de la calidad de vida (2C).

9. ¿Las comorbilidades en pacientes EPOC afectan los resultados de la RR? ¿La rehabilitación respiratoria modifica las manifestaciones sistémicas de la EPOC?

La limitación al flujo aéreo y la inflamación crónica son parte fundamental del componente pulmonar de la EPOC, sin embargo un número importante de pacientes presenta efectos extra-pulmonares deletéreos conocidos como “efectos sistémicos”, producidos como resultado de la acción directa de la enfermedad, entre los que se destacan la pérdida de peso, la disfunción muscular, y el desequilibrio hormonal143-145. Aparte los pacientes también pueden tener múltiples comorbilidades, entendiéndose por estas aquellas condiciones que ocurren frecuentemente asociadas con la EPOC, en algunos casos, quizás, como resultado de factores de riesgo comunes, entre las que se destacan el cáncer de pulmón, la enfermedad cardiovascular (ej. cardiopatía isquémica, aterosclerosis, insuficiencia cardíaca izquierda, hipertensión arterial), o como resultado de sus complicaciones (hipertensión pulmonar, insuficiencia cardíaca derecha), o en coincidencia (diabetes, cirrosis, úlcera péptica, reflujo gastroesofágico, osteoporosis)5, 28, 143-145. La importancia de las comorbilidades y manifestaciones sistémicas de la EPOC se refleja en la definición de la Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD),, donde tanto las exacerbaciones como las comorbilidades contribuyen a la gravedad individual de la enfermedad28. Muchos estudios han demostrado que las comorbilidades crónicas son más frecuentes en pacientes con EPOC y tienen un impacto significativo en el estado de salud, en la utilización de recursos sanitarios, en mayores ingresos hospitalarios y en la mortalidad por todas las causas146-148. Por otra parte, aumentan la complejidad del tratamiento, disminuyen su adherencia, reducen el control de los síntomas y aumentan el riesgo de los efectos adversos de los medicamentos149.
Existen pocos estudios que determinen el impacto que tienen las comorbilidades en los resultados de la RR en la EPOC, probablemente porque la mayoría de los ensayos controlados excluyen pacientes con comorbilidades150. Se han publicado tres revisiones sistemáticas151-153. Hornikx y col. agruparon de cuatro publicaciones con un total de 3595 pacientes estables con EPOC, de los cuales 2962 provienen de un solo estudio retrospectivo151, 152. Las seis comorbilidades más frecuentes fueron la hipertensión arterial (38,4%), insuficiencia cardíaca crónica (14,7%), enfermedad coronaria (9,3%), diabetes (14,4%), dislipemia (9,1%), osteoporosis/artrosis (6,6%), y el 70% tenían una o más comorbilidades151. Los programas de RR mostraron ser beneficiosos tanto en pacientes con o sin comorbilidades, sin embargo las mejorías en disnea y en el estado de salud fueron significativamente menor en pacientes con comorbilidades151. Los pacientes con EPOC que presentaban una asociación con ansiedad-depresión tenían diez veces más posibilidad de no alcanzar la DMCS en disnea, al igual que la obesidad, pero la enfermedad metabólica se asoció con mayor probabilidad de mejorarla152. La mejoría en la capacidad funcional al ejercicio fue cuatro veces menor en pacientes con osteoporosis y dos veces mayor en pacientes con enfermedad cardiovascular152. La asociación de enfermedades cardiovasculares y metabólicas presentaron menos mejoría en la CVRS152, 153. La otra revisión incorporó el impacto de la obesidad, encontrándose que los pacientes con sobrepeso estás más desacondicionados, y por lo tanto se pueden beneficiar más con el entrenamiento154, 155. Sin embargo, en un trabajo retrospectivo en 114 pacientes se observó que los pacientes obesos tenían un estado de salud y rendimiento funcional basal más pobre, pero la mejoría luego de la RR, fue similar en obesos y no obesos156. Walsh y col. estudiaron retrospectivamente los factores predictivos de la respuesta a la RR encontrando que la presencia de enfermedad metabólica fue un predictor independiente de una mejor respuesta en la capacidad al ejercicio después de la RR157. Carreiro y col. en un estudio retrospectivo de 114 pacientes rehabilitados, determinaron que la cardiopatía isquémica influyó negativamente en la mejoría de la CVRS y que la ansiedad/depresión (A-D) se relacionó con una mejoría menos pronunciada en la disnea158, 159. Von Leupoldt y col. estudiaron el impacto negativo de la A-D en la capacidad funcional en 238 pacientes su impacto en un programa de RR hospitalario de 3 semanas de duración159. Observaron mejoría en la capacidad funcional, CVRS y A-D después de la RR (p = < 0,001 y < 0,01 respectivamente)159. Mesquita y col. tomando como matriz para su evaluación los cinco “clusters” de comorbilidades de Vanfleteren, investigaron en 213 pacientes el impacto de los cambios en el rendimiento funcional y sobre el estado de salud luego de un programa de RR160. Observaron que el clúster “psicológico” fue el único que se asoció con mayor posibilidad de alcanzar las DMCS en TM6M160. Recientemente Wiles y col. publicaron una revisión sistemática para examinar el efecto de las intervenciones que combinan las prácticas del ejercicio y las intervenciones psicológicas, que incluyeron 12 estudios (738 pacientes)161. El grupo con intervención (entrenamiento y psicología) se asoció con beneficios en disnea, A-D, CVRS y la capacidad de ejercicio funcional en comparación con el control (intervención mínima)161.
Todavía menor es la evidencia del impacto de la RR sobre la evolución de las comorbilidades. En pacientes con comorbilidades cardiovasculares, la RR tiene un claro efecto sobre la CVRS, los síntomas, y la tolerancia al ejercicio3, 162, 163. Se observaron mejorías significativas en la velocidad de onda de pulso periférico, un predictor independiente de eventos cardiovasculares y mortalidad162, 163. En pacientes con aneurisma de aorta abodiminal (AAA) menores a 5,5 cm con presión arterial controlada pueden ser incluídos en un programa de RR, ya que el entrenamiento aeróbico de moderada intensidad se considera seguro. Los AAA mayores a 5,5 cm que no pueden ser intervenidos quirúrgicamente, podrían ser incluidos en programas con baja intensidad de entrenamiento aeróbico con control permanente de la presión arterial163. La Fuerza de Tareas de la Sociedad Europea de Cardiología en colaboración con la Asociación de Insuficiencia Cardíaca han acordado que el entrenamiento aeróbico y de fuerza impacta beneficiosamente sobre la enfermedad coronaria y la insuficiencia cardíaca controladas164.
Si bien se sabe que el ejercicio mejora en pacientes con diabetes tipo 2 el control de la glucemia, reduce el depósito de tejido graso y los triglicéridos, pero no el colesterol aún sin pérdida de peso, no está evaluado en pacientes con asociación con EPOC el impacto del entrenamiento sobre la evolución de la diabetes165, 166.
Con respecto al impacto de la RR sobre la A-D, un reciente meta-análisis de seis estudios clínicos, ha demostrado que la educación y entrenamiento asociados, pero no sólos, disminuyen las escalas de depresión (-58%, p = 0.001) y de ansiedad (- 33% p= 0.008)167.
Por último el impacto de la RR sobre la reducción de la mortalidad, ha quedado demostrado con evidencia B, en los estudios de Cote y col. donde a dos años los pacientes que continuaban con la RR tenían una mortalidad de 7%, en comparación con los que habían abandonado (39%)168. Troosters y col. sobre 598 pacientes seguidos a dos años, demostraron mortalidad de 7.8% para los que se rehabilitaban vs. 9.9% del control113.

Recomendación
Las comorbilidades son comunes entre los pacientes derivados para RR y su impacto sobre los resultados de la misma sigue siendo incierto. La presencia de comorbilidades no debe impedir el acceso a los programas de RR y debería ser la evaluación inicial el momento de identificarlas, para evaluar posteriormente la necesidad de un programa individualizado de RR (3B). Pero su presencia generaría menor impacto en el beneficio de disnea y calidad de vida (3B).
El impacto de la RR sobre las comorbilidades es todavía más incierto en los pacientes con EPOC. El entrenamiento aeróbico y de fuerza mejora la evolución de los pacientes con insuficiencia cardíaca y enfermedad coronaria controlada (2C). La educación asociada al entrenamiento determina disminución en las escalas de depresión y ansiedad (2B). La reducción de la mortalidad con la RR está ya determinada (1B).

10. ¿La RR domiciliaria es efectiva?

Las primeras experiencias en RR fueron realizadas internando a los pacientes más severos, bajo la directa supervisación del personal de salud5. Pero los programas ambulatorios con base en el hospital o en centros de salud son la mayor fuente de evidencia científica sobre los beneficios de la RR en la EPOC5. Generó una mayor disponibilidad en relación a la forma inicial de realizarla, y a un costo menor para el sistema de salud, por lo que empezó a ser reconocida por los financiadores del sistema de salud5. Los programas domiciliarios podrían ser una alternativa por su mínima supervisación, menor consumo de recursos al sistema financiador de salud y mayor disponibilidad para los pacientes169.

Análisis de la evidencia

Se ha estudiado de manera controlada y prospectiva al entrenamiento domiciliario comparádolo con el tratamiento estándar hasta un año de seguimiento en casi 400 pacientes con EPOC, observándose mejoría en la tolerancia al ejercicio y calidad de vida169-175. Sin embargo menos estudios han comparado de manera prospectiva y controlada la efectividad del entrenamiento ambulatorio con base en el hospital vs. domiciliario. Seis estudios al presente han sido publicados con poco más de 500 pacientes con EPOC169, 176-180. De manera general se lograron resultados similares en mejoría de la capacidad de ejercicio, disnea y calidad de vida en ambas localizaciones169, 176-180. En cuanto a los impactos alcanzados por el entrenamiento domiciliario, se ha demostrado que reduce el valor del índice BODE post-entrenamiento, las exacerbaciones y hospitalizaciones169, 177, 179, 180.
Diferentes estrategias de entrenamiento han sido empleadas en domicilio: caminatas (velocidad 3-4 km/h de duración creciente de al menos 30 min, tres veces por semana), bicicleta y escaleras para los miembros inferiores, y ejercicios de fuerza (pesos, bandas y bolsas de arena) para los miembros superiores e inferiores, a veces monitoreados por pedómetros y limitadas por síntomas (puntaje 5 de escala de Borg modificada)169.
A los pacientes que deberían ofrecérsele entrenamiento domiciliario serían los que abandonan el entrenamiento en el centro de rehabilitación, los que viven lejos del centro de rehabilitación, los que por razones sociales, económicas, laborales, de salud, no pueden concurrir continuamente al centro de rehabilitación31, 169. Un problema de los programas de entrenamiento con base en centros de salud o domiciliarios, es que casi un tercio de los pacientes que empiezan un programa de rehabilitación, abandonan por diferentes razones, entre las cuales las sociales y económicas-laborales son las principales21, 169. El entrenamiento domiciliario es por definición “no supervisado”, y esto es visto por algunos como una barrera en la adherencia, y por otros como desafío a promover cambios en el estilo de vida hacia una mayor actividad física31, 169. La supervisación con llamados telefónicos periódicamente, o las visitas a los centros de salud regularmente pautadas, podrían disminuir la tasa de abandono y mejoraría la adherencia. La seguridad del entrenamiento con base domiciliaria, fue reportada en sólo dos estudios domiciliario y fue comaprable a la RR ambulatoria hospitalaria169.

Recomendación
Los estudios que compararon entrenamiento domiciliario alcanzaron superior mejoría en la calidad de vida y tolerancia al ejercicio en comparación al tratamiento estándar (1A), aunque no es posible alcanzar alta adherencia. El entrenamiento domiciliario en comparación al ambulatorio en centro de salud, resultó en similares beneficios en la calidad de vida y capacidad al ejercicio (1A). No hubo problemas de seguridad significativos. La principal ventaja del entrenamiento domiciliario es su mayor disponibilidad.

Conflicto de intereses: Todos los autores niegan de tener algún conflicto de intereses con los contenidos del manuscrito.

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Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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