Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 19, Número 2 - Junio 2019

Documento de Posición

Cigarrillo electrónico y demás ENDS: posición de sociedades científicas respiratorias

Autor :Zabert Gustavo (ALAT)1, Gaga Mina, (ERS)1, Jiménez Ruiz Carlos (SEPAR)1, Buljubacich Daniel (AAMR)1, García Gabriel (AAMR)1, Vázquez Jesus (SMNyCT)1, Ravara Sofía (ERS)2, Bello Sergio (SER Chile)2

1 Participantes del Foro 2 Apoyo y participaron en redacción

Instituciones: Asociación Argentina de Medicina Respiratoria (AAMR), Asociación Latinoamericana del Tórax (ALAT), Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica (SEPAR), Sociedad Mexicana de Neumología y Cirugía del Tórax (SMNyCT), Sociedad Chilena de Enfermedades Respiratoria (SER Chile), European Respiratory Society (ERS)

Correspondencia : gzabert@gmail.com

Escenario

Fumar es la principal causa de enfermedad y de muerte evitable en todo el mundo1, 2. El consumo de tabaco está condicionado por la adicción a la nicotina, que por lo general se adquiere en la adolescencia3. La irrefutable evidencia del impacto en la morbilidad y la mortalidad global demandó desarrollar estrategias para enfrentar al tabaco como el mayor problema de salud pública a nivel mundial4. El Convenio Marco de Control del Tabaco (CMCT) surgió como el primer tratado internacional de salud a fines del siglo pasado, entró en vigor en 2005 con 40 países ratificantes y en la actualidad suman 181 países.
Como resultado de las acciones de control del tabaco se observa una tendencia a la disminución del consumo de cigarrillos, pero es es dispar entre regiones, países y grupos socioeconómicos5. Sin embargo, aquellos países que lograron superar la interferencia de la industria tabacalera e implementaron una política integral de control del tabaco a lo largo del tiempo evidenciaron un gran progreso, con reducciones de más del 50% en el consumo de tabaco6.
La prevalencia en adultos disminuyó en los países con muy alto índice de desarrollo humano (IDH), es dispar en los países de IDH altos y medios mientras que aumentó en los de IDH bajo5. La accesibilidad y el agresivo mercadeo de la industria tabacalera son importantes factores en la ecuación para favorecer el consumo7, 8. La prevalencia de consumo de tabaco en jóvenes muestra cifras similares5, pero en los últimos años se observa con preocupación el aumento de consumo de los nuevos dispositivos electrónicos de suministro de nicotina9, 10 (del ingles electronic nicotine delivery systems o ENDS). El primer cigarrillo electrónico fue comercializado en China en el año 2003 y, desde entonces, su uso se ha diseminado en forma exponencial por todo el mundo11. En la actualidad existe una gran variedad de dispositivos y de productos que son comercializados sin las restricciones impuestas al cigarrillo convencional y se proponen como una alternativa más segura para consumir nicotina12-14 y para dejar de fumar15-20.
Sin embargo, mientras el debate sobre “alternativas más saludables a los cigarrillos tradicionales” es candente en los medios de comunicación y divide a la comunidad de salud pública, debe destacarse21-23 que:
• La mayoría de los fumadores quiere abandonar el consumo de tabaco, a pesar de que expresen su preocupación y baja confianza de lograrlo, y por lo tanto necesitan ayuda para dejar de fumar.
• El tratamiento de la adicción al tabaco es efectivo y costo efectivo.
• Las políticas de control del tabaco integrales son efectivas para promover la motivación para dejar de fumar y para lograr la abstinencia entre los fumadores actuales

Este documento se basa en las conclusiones del “Foro de Sociedades Científicas frente al Cigarrillo Electrónico” que tuvo lugar el 2 de Noviembre del 2018 durante el 46 Congreso Argentino de Medicina Respiratoria en la ciudad de Buenos Aires. En este ámbito, se discutieron las declaraciones y posiciones oficiales de cada sociedad, así como los resultados del grupo de trabajo de ERS24 y de FIRS10, 20 sobre E-Cig, basados en una búsqueda y análisis de literatura de forma estructurada y completa, y concluyendo los participantes en la conveniencia y oportunidad de emitir el presente documento refrendado por las sociedades participantes y entidades hermanas que adhieren a la iniciativa.

E-Cig y ENDS: aclarando términos
Se denomina en forma genérica cigarrillo electrónico o E-Cig a dispositivos que administran nicotina por la inhalación de un aerosol o “vapor” y sin que medie la combustión de tabaco12. El aerosol se genera por el calentamiento de un líquido con propileglicol, glicerina y generalmente nicotina y distintos saborizantes o aditivos. El término apropiado es sistemas o dispositivos electrónicos de liberación de nicotina (en inglés Electronic Nicotine Delivery Systems o ENDS). Estos dispositivos disponen de una batería que al activarse aporta la energía necesaria para producir el aerosol. Desde su lanzamiento en 2003, evolucionó en 4 generaciones de dispositivos que usan el mismo principio de manera que existe una amplia variedad de E-Cig, pero no todos son equivalentes en sus contenidos25 y emisiones26. La principal opción que proponen a los usuarios es usar cartuchos (“pods”) listos para su uso y un dispositivo que cuenta con depósito (“mods” o “tanks”) para que el líquido pueda ser preparados por los propios consumidores12. En los de última generación los usuarios pueden ajustar la temperatura de calentamiento, principal factor para determinar la densidad y contenidos del aerosol27.
En los últimos 4 años, se lanzaron al mercado dispositivos que, usando similar tecnología, calientan tabaco prensado para generar por carbonización un aerosol que contiene la nicotina del tabaco y produce un “golpe de garganta” similar al cigarrillo sin alcanzar la combustión completa. Estos dispositivos que en la literatura se denominan HTP, del inglés Heated Tobacco Products28-30, fueron estudiados por la industria tabacalera por 20 años hasta lograr los productos comercializados (ej. IQOS de PMI, Glo de BAT)31, 32. Más recientemente, se han lanzado productos que procuran semejar a las pipas de agua, encendiendo carbón que se usa para calentar el tabaco sin usar baterías (TEEPS de PMI)29.
En definitiva, ENDS y HTP son nuevas y sofisticadas formas que desarrolló la industria tabacalera para que sus usuarios consuman nicotina por inhalación y con capacidad de producir o mantener la adicción28, 29, 33, 35.
Ante el impacto sanitario de fumar, pretender reducir el consumo de tabaco por estos dispositivos constituye una paradoja dado que se mantiene el mecanismo intrínseco de la adicción intentando simular fumar.
Sin embargo, la discusión está planteada en la población y en la comunidad científica por lo que se entiende necesario exponer la posición de las sociedades firmantes.
Entendemos que los puntos centrales de análisis son la potencial efectividad de ENDS para abandonar el consumo de tabaco fumado, el daño sobre la salud relacionado a ENDS, ambos como componentes de una estrategia de reducción de daño, y el uso de ENDS en jóvenes.

Efectividad ENDS para el abandono del consumo de tabaco fumado

El abandono del consumo de tabaco fumado se reconoce como la acción más rápida y efectiva para evitar las enfermedades y muertes que produce el consumo de tabaco. Este argumento se sustenta en las evidencias que aportan los estudios de seguimiento longitudinal: en poco tiempo mejoran o desaparecen síntomas, se detiene el deterioro de los órganos afectados (cardiovascular y pulmonar), disminuye la incidencia de enfermedades y se reducen las muertes relacionadas al tabaco. Como ejemplo, se cita que en un año sin fumar se reduce a la mitad el riesgo de morir por infarto de miocardio. No hay evidencia científica que haya identificado un nivel seguro para consumir tabaco y por lo tanto para la comunidad sanitaria mundial es mandatorio tener como objetivo de salud que la población fumadora abandone el consumo tan pronto como sea posible y por completo6, 36.
A la fecha, no existen estudios independientes (no apoyados por la industria tabacalera y desarrolladoras de ENDS), bien diseñados y con suficiente evidencia que demuestren que el uso de ENDS mejora las tasa de abandono del tabaco fumado33. Dos metaanálisis de los estudios publicados en hasta 201416 y 201618, concluyeron que los fumadores presentan mayor tasa de abstinencias con el uso de E-Cig con nicotina comparados con E-Cig sin nicotina, pero no se evidenció este efecto al comparar los E-Cig con nicotina con formas de reemplazo de nicotina farmacológicas aprobada37. No existen en la actualidad evidencias para comparar los HTP para dejar de fumar.
Por otro lado, datos de estudios poblacionales ponen de evidencia que una significativa proporción de usuarios son consumidores duales de E-Cig y tabaco convencional38-40, manteniendo así el consumo de nicotina y el riesgo para la salud. En otro meta-análisis de estudios poblacionales publicado en 2016 los investigadores de UCSF describen que los usuarios de E-Cig tienen menos probabilidad de abandonar el cigarrillo41.
Recientemente un estudio aleatorizado comparó la eficacia de los E-Cig con nicotina contra la terapia sustitutiva con nicotina (TSN)42, y los autores reportan una tasa de abstinencia de tabaco, confirmado por monóxido de carbono exhalado, del 18% del grupo E-Cig contra el 9,9% del grupo de TSN al cabo del año de tratamiento. No obstante, este estudio tiene múltiples limitaciones: a) no fue controlado con placebo, b) no fue doble ciego, y c) la adherencia a la TSN fue significativamente inferior al E-Cig (ej: en las 26 semanas de seguimiento, la adherencia fue E-Cig 41% vs TSN 7,4%). Examinando los resultados desde otra perspectiva, al final del estudio un 80% de los sujetos en abstinencia de tabaco con E-Cig, persistía usándolos mientras que solo un 9%, de los sujetos en abstinencia de tabaco de la rama TSN continuaba usando alguna forma de nicotina sustitutiva. Estos resultados sugieren que los sujetos reemplazan fumar tabaco por E-Cig, pero tienen menos éxito en la abstinencia nicotínica (E-Cig 3,6%, vs TSN 8,9%) y remarca el importante papel que juega el E-Cig en el mantenimiento de la adicción por la nicotina.

Daño sobre la salud por ENDS13

La sentencia que se propone: “los cigarrillos electrónicos son 95% más seguros que fumar” es falaz y fue construida por una sesión de 12 profesionales que expresaron su opinión sobre el daño comparativo del cigarrillo convencional con otros productos de nicotina bajo un método de análisis para la toma de decisiones complejas en empresas (Multiple-criteria decision-making o MCDM)13. Este método no aplica a la evidencia científica, sino que representa el resumen de la opinión de los individuos enfrentados a un problema con múltiples criterios de análisis. Los 16 criterios seleccionados incluyeron desde morbimortalidad relacionada por el consumo hasta daño económico o injurias a terceros13.
Los propios autores reconocen como limitante de sus conclusiones la ausencia de evidencia “dura” para los daños en la mayoría de los comparadores13. Es importante destacar que no fue considerado con la comparación apropiada, que en términos de seguridad debiera haber sido contra no consumir la sustancia, sino que el escenario planteado fue enfrentar el análisis tomando como base al producto de consumo masivo más letal que la humanidad haya conocido. Otra observación importante a considerar sobre esta publicación es qué recibió financiamiento por la industria de E-Cig13, 34 y por lo tanto pueden haber sido manipulados con el propósito de crear la falacia de seguridad comparativa entre el E-Cig y el tabaco convencional.
En otro aspecto, los estudios que exploraron los contenidos de los líquidos y aerosoles de los E-Cig observan una significativa reducción de los tóxicos que contiene el cigarrillo. Sin embargo, es de destacar que se constataron metales y otras substancias, como aditivos y saborizantes25, 43, que no están presentes en el humo del tabaco 25, 44 y que la densidad de partículas en suspensión es similar en ambos productos45. Los reportes también destacan una amplia variedad de E-Cig y líquidos y heterogeneidad en los productos estudiados que imposibilita una generalización válida25,46.
Desde una perspectiva más amplia se debe reconocer que, además de los componentes de los aerosoles y del dispositivo, el modelo de exposición de los E-Cig44, 46-48, genéricamente llamado “vapeo”, es diferente al fumar en términos de volumen, profundidad y frecuencia de inhalación, regulación de temperatura por el usuario, tiempo de consumo, entre otros, y que las consecuencias para la salud no necesariamente son las mismas que las producidas por el cigarrillo convencional. Es posible que se requieran al menos una a dos décadas para que se reconozca el real impacto del E-Cig sobre el organismo. Sin embargo, hay evidencia creciente que ya se demuestran serias consecuencias a corto y mediano plazo sobre múltiples órganos y sistemas como el respiratorio, cardiovascular, inmunológico y sistema nervioso central34, 49, 50, 52, 53. También, las sólidas pruebas emergentes sobre la calidad de aire asociado a los aerosoles producidos por E-Cig alejan los argumentos sobre la inocuidad del exposición de segunda mano26, 48, 54.

Consumo en jóvenes

La nicotina produce cambios adaptativos y funcionales en el sistema nervioso central que resultan en el desarrollo de la adicción3, 55, 56. La exposición temprana en la vida de los individuos, aun en forma ocasional, favorece el desarrollo de la dependencia a la nicotina. La evidencia de estudios poblacionales confirma que más del 90% de los fumadores inicia el consumo antes de los 18 años y mantiene el consumo regular por décadas10. Estos hechos son bien conocidos por la industria tabacalera, motivo por el cual siempre apuntó a reclutar nuevos consumidores como una meta critica en sus intereses de mercadeo57. La atractividad y experimentación del tabaco fueron sus estrategias centrales por varias décadas58.
Las acciones de control del tabaco, que identificaron el consumo de tabaco en jóvenes como una prioridad central para la salud, apuntaban a restringir la promoción, publicidad, accesibilidad y mercadeo para este grupo etario en particular. El CMCT y la estrategia MPOWER74, un plan de medidas para enfrentar la epidemia de tabaquismo, describen las distintas dimensiones de acción y, a pesar de las presiones de la industria tabacalera, con su aplicación se evidenciaron progresos significativos en la disminución del consumo de cigarrillo entre los jóvenes de países con alto índice de desarrollo humano59.
En los últimos años se observa con preocupación el aumento exponencial del uso de ENDS por los jóvenes en todo el mundo10. En 2015, el consumo de E-Cig entre jóvenes de 15 a 18 años escolarizados de EUA superó el consumo de cigarrillos convencionales60-62. Se describen similares cifras en Canadá, Reino Unido, Corea, Italia, Irlanda y otros países, con pruebas crecientes de que el uso de ENDS induce al consumo de cigarrillos convencionales63-67. Ante los jóvenes, el argumento de reducción de daño no es válido10. Con la agresiva estrategia de comercialización de los E-Cig que, con diseños, sabores, marketing, estrategia de venta y fidelización, percepción de seguridad y aceptabilidad que apuntan a las personas jóvenes y a vulnerar todas las acciones de control de los productos de tabaco, la industria tabacalera pone en evidencia su verdadera intención de recuperar posiciones perdidas.
En otra dimensión, la industria tabacalera ha iniciado un provocador proceso de lavado de imagen y cooptación de voluntades dentro de la comunidad política, científica y de control del tabaco con millonarias inversiones de dinero en fundaciones, eventos científicos, proyectos de investigación entre otras acciones que obligan a las instituciones de salud a estar alertas, atentos a estos nuevos desafíos y a dar una respuesta oportuna y apropiada68. Tan solo a titulo de ejemplo afirmamos que es difícil de aceptar que PMI, ocho años después de litigar a un país soberano como Uruguay por aumentar la superficie de los paquetes de cigarrillos dedicada a los mensajes sobre los riesgos del tabaco para la salud69, financie una fundación cuyo objeto expreso es terminar con el tabaco combustible en el mundo en una generación70 sin que medien otras metas congruentes con sus objetivos comerciales.
En conclusión, en vista de las evidencias disponibles en la actualidad las sociedades firmantes expresan;

1. El uso de ENDS como una estrategia de reducción de daño no puede ser apoyada porque
1. La mayoría de los fumadores quiere abandonar el consumo de tabaco
2. El tratamiento de la adicción al tabaco es efectivo y costo efectivo.
3. No hay pruebas que sustenten que el uso de ENDS favorecen el abandono del tabaco convencional.
4. No hay pruebas que sustenten que el uso de ENDS es seguro para los consumidores a largo plazo.
5. La pregunta que aún debe ser respondida ante los nuevos y viejos dispositivos, es sobre la seguridad a largo plazo de cualquier forma de fumar o inhalar aerosoles que vehiculizan nicotina.
2. Hay pruebas concretas que la industria tabacalera está migrando a dispositivos diferentes, como las distintas formas de ENDS, manteniendo como objetivo final promover el consumo de nicotina adictiva en la población mundial y busca en los jóvenes a su cliente potencial.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener relaciones con la industria tabacalera ni de dispositivos electrónicos de suministro de nicotina (ENDS).

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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