Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 18, Número 1 - Marzo 2018

Imágenes en Neumonología

Metástasis pulmonares de cáncer diferenciado de tiroides

Autor : Churín Lisandro, Ibarrola Manuel

Servicio de Neumonología - Sanatorio Güemes; Ciudad de Buenos Aires, Argentina.

Correspondencia : lisandrochurin@hotmail.com

Caso clínico

Se describe el caso de una paciente de sexo femenino de 29 años de edad.
Consulta por bronquitis a repetición, refiere 4 episodios en 6 meses. Además pérdida de peso (8 kilos en menos de un año), disfonía de aproximadamente 3 meses de evolución y tumoración palpable en región submaxilar derecha de un año de evolución. Refiere también disnea en las últimas 5 semanas y fiebre vespertina intermitente
No presenta antecedentes patológicos de relevancia; no fumadora.

Examen físico
La tumoración submaxilar se palpa de consistencia duro-pétrea, fija, no dolorosa; con un tamaño estimado de aproximadamente 2 × 1cm.
La disnea califica de grado 2/3 (mMRC)

Exámenes complementarios
Se realiza ecografía de cuello que muestra un lóbulo derecho de glándula tiroides de 34 × 21 × 19 mm. Asimismo, se aprecia una imagen nodular ecogénica con sombra acústica posterior de 10 × 7 mm. Contigua a la anterior, otra imagen hipoecogénica con centro ecogénico (de similares características) de 8 × 3mm.
La radiografía de tórax muestra múltiples nodulillos bilaterales (Figura 1).

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Figura 1. Rx tórax: múltiples nodulillos bilaterales

Se realiza tomografía de cuello y tórax que evidencia múltiples adenomegalias en cadenas yugulocarotídeas, espacios cervicales posteriores y submaxilares, la mayor de estas adenopatías mide 19 × 12 mm. También se observa un nódulo calcificado en lóbulo derecho de la glándula tiroides (Figura 2). En ambos campos pulmonares se aprecian múltiples imágenes nodulares, difusas, de bordes netos, a predominio de los campos medios e inferiores (Figura 3). El mediastino no presentó adenomegalias.

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Figura 2. TC corte de cuello con nodulo calcificado en lóbulo tiroideo

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Figura 3. TC tórax: Ventana pulmonar con nódulos y nodulillos bilaterales dispersos, aleatorios. Ventana mediastinal sin alteraciones patológicas de relevancia

Las imágenes nodulares son compatibles con secundarismo. Por esta razón se solicita un centellograma óseo corporal total (99mTc- metilendifosfonato) que resulta “negativo” para la detección de lesiones compatibles con secundarismo

Examen histológico prequirúrgico
Se realiza punción aspiración con aguja fina del nódulo tiroideo bajo guía ecográfica y se envía material a anatomía patológica la cual informa anomalía de células foliculares de significado indeterminado (BETHESDA 3). La biopsia del ganglio yugulo-carotideo derecho informa presencia de células epiteliales con anomalías junto a escasos elementos linfoides.

Conducta terapéutica
Se procede a realizar tiroidectomía con vaciamiento de cuello. El examen histológico de la tiroides confirma carcinoma papilar no encapsulado de tipo clásico con invasión angiolinfática y extensión extratiroidea. Se indica vaciamiento de cuello: neoplasia en 8 ganglios de 19 aislados.

Discusión

La glándula tiroides está compuesta histológicamente por dos tipos principales de células. La células foliculares recubren los folículos coloides, concentran el iodo y producen las hormonas tiroideas; éstas dan lugar ambos cáncer bien diferenciados (papilar y folicular) y al cáncer anaplásico. El segundo tipo de células, parafoliculares o células C, producen calcitonina y originan el cáncer medular1. Este tipo de cáncer es poco frecuente siendo en un 25% de los casos hereditario formando parte del síndrome MEN 2; pero representa un número sustancial en la mortalidad por cáncer de tiroides2.
El cáncer diferenciado de tiroides (CDT) es la patología endócrina maligna más prevalente dentro de la población adulta3 representando el 90% de todos los tipos de cáncer de esta glándula. En los últimos años su incidencia ha aumentado a nivel mundial. Esto es explicado por la mejoría en los métodos de screening para detección temprana como la ultrasonografía de alta resolución y, también por cambios ambientales y aumento de exposición a radiaciones4.
Como ya se dijo, el CDT se presenta como dos tipos histológicos: papilar (PTC) y folicular (FTC). A diferencia de otros tumores malignos, tiene un pronóstico favorable con una tasa de supervivencia a los 10 años de 93% en PTC y 85% en FTC. Las metástasis a distancia, aunque son raras, representan la mayor causa de mortalidad relacionada con la enfermedad5. El sitio más frecuente de diseminación a distancia son pulmones y huesos3, 5 siendo hígado y cerebro sitios poco frecuentes. La afectación pulmonar es más común en niños y adultos jóvenes4.
El porcentaje de pacientes con metástasis pulmonares varía del 3% al 6% y la tasa de supervivencia a los 10 años en esta población se encuentra entre el 60% y 85%5. La radiografía de tórax se usa rutinariamente para el diagnóstico y seguimiento de pacientes con metástasis pulmonares, sin embargo generalmente el tamaño es < 1 cm por lo que se prefiere la tomografía computada para mejorar la exactitud diagnóstica en pacientes con radiografía normal6.
Los factores que disminuyen la probabilidad de remisión son la presencia de macronódulos (> 1 cm y evidentes en radiografía) y metástasis óseas concomitantes. Por otro lado, la edad mayor a 45 años y la variedad histológica folicular están asociados con mayor riesgo de recurrencia.
La terapia de ablación postoperatoria con iodo 131 (I131) es el pilar del tratamiento en los casos de diseminación pulmonar, en conjunto con resección quirúrgica completa de la glándula y supresión de tirotropina con tiroxina. De acuerdo a la capacidad de concentración de iodo, las metástasis se clasifican en “ávidas de iodo” (131I-avid) y “no ávidas de iodo” (non 131I-avid). La terapia con iodo es slo recomendada para los pacientes con metástasis 131I-avid6.

Bibliografía

1. Carling T, Udelsman R. Thyroid cancer. Annu Rev Med. 2014; 65: 125-137.

2. Nelkin B. Recent advances in the biology and therapy of medullary thyroid carcinoma. F1000Research. 2017; 6: 2184.

3. Leite A, Kulcsar M, De Godoi Cavalheiro B, et al. Death related to pulmonary metástasis in patients with differentiated thyroid cancer. Endocr Pract. 2017; 23(1): 72-78.

4. Cho SW, Choi HS, Yeom GJ, et al. Long-term prognosis of differentiated thyroid cancer with lung metastasis in Korea and its prognostic factors. Thyroid. 2014; 24(2): 277-286.

5. Chopra S, Garg A, Ballal S. et al. Lung metastases from differentiated thyroid carcinoma: prognostic factors related to remission and disease-free survival. Clin Endocrinol (Oxf). 2015; 82(3): 445-452.

6. Song HJ, Qiu ZL, Shen CT, et al. Pulmonary metastases in differentiated thyroid cancer: efficacy of radioiodine therapy and prognostic factors. Eur J Endocrinol. 2015; 173(3): 399-408.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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