Autor :Ibarrola, Manuel
Servicio de neumonologÃa, Sanatorio Güemes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires Servicio de guardia, departamento de urgencias, Hospital de Infecciosas F.J. Muñiz, Ciudad Autónoma de Buenos Aires
Correspondencia : Manuel Ibarrola cm.ibarrola@gmail.com
El rol de la broncoscopía en las enfermedades infecciosas tiene como principal objetivo determinar
la presencia del agente etiológico para dirigir un
tratamiento efectivo. En el caso de la tuberculosis, la sospecha de enfermedad suele presentarse
debido a ciertas características clínico-radiológicas
que la distinguen del resto de las infecciones respiratorias. En ocasiones, dichas características
constituyen un elemento de la sospecha diagnóstica que justifica el inicio de un tratamiento médico
empírico. El objetivo ideal del proceso diagnóstico
es evitar dicha situación, por dos grandes motivos.
El primero es que el tratamiento médico de la tuberculosis implica la administración de fármacos
y el seguimiento del paciente durante un período
prolongado de tiempo, de, al mínimo, seis meses.
Para llevar a cabo este proceso, contar con el
apoyo del diagnóstico microbiológico resulta un
arma muy importante para el médico tratante.
Y en un segundo lugar, se debe considerar la
posibilidad de estar frente a ciertos diagnósticos
diferenciales que comparten características con la
tuberculosis, como es el caso de las micobacterias
atípicas, histoplasmosis o neoplasias. Por último,
se debe considerar que la emergencia de variantes
farmacorresistentes de M. tuberculosis aumenta
la necesidad de certificación del diagnóstico para,
en determinadas ocasiones, caracterizar el perfil
de resistencia a antibióticos del germen. Esta
situación continúa siendo poco probable, ya que
la resistencia primaria a fármacos antifímicos es
baja en nuestro medio.
Ante la presencia de un caso clínico sospechoso
de tuberculosis pulmonar, el material que más
frecuentemente se puede analizar es la muestra
de secreciones respiratorias (esputo). La presencia
de M. tuberculosis en cultivo representa el gold
standard del diagnóstico, con una sensibilidad de
80-85% pero un tiempo de incubación prolongado
(hasta 8 semanas). Como alternativa, la presencia de bacilos ácido alcohol resistentes (BAAR) en la
evaluación directa de esputo es una herramienta
importante para el diagnóstico e inicio de tratamiento temprano, pero la sensibilidad del método
es muy variable (30-70%). Su especificidad, de todas
formas, es elevada (98-99%)1, 2. De esta manera, en
la práctica diaria, la baciloscopía de esputo es el
recurso de elección para certificar el diagnóstico,
mientras que el cultivo no es indicado en todos los
casos, reservándose para aquellas situaciones en
las que la probabilidad de resistencia a antifímicos
aumenta.
Es importante determinar qué porcentaje de
la población afectada por la enfermedad presenta
baciloscopías de esputo negativas, o no son capaces
expectorar al momento de la evaluación. Múltiples
estudios a lo largo del tiempo han abordado esta
temática. Las cifras, en porcentajes, varían entre
el 16% y el 30%. La mayoría de estos trabajos evidencias cifras de alrededor del 25% de baciloscopías
negativas o incapacidad de expectorar3-6. A nivel
nacional, en el 2013 los casos sin baciloscopía positiva al momento de la presentación representaron
el 35% del total de casos de tuberculosis pulmonar7.
Es dentro de este grupo en el que se instaura un
tratamiento empírico, el cual representa entre el
30 y el 40% de los tratamientos que se inician al
momento de la sospecha de tuberculosis. El cultivo
de las muestras de esputo con baciloscopía negativa
agregan entre un 10 y un 15% de rescates microbiológicos.
Las formas clínicas de presentación que más
frecuentemente se asocian a esta condición son la
tuberculosis miliar, la variante puramente endobronquial, la coinfección TBC-HIV u otras causas
de inmunodepresión o las formas no cavitarias de
la enfermedad, o con poca extensión lesional por
radiología4, 8-11. En el caso de la tuberculosis miliar, la broncoscopía representa el procedimiento
diagnóstico de certeza debido a la necesidad de demostrar la presencia de granulomas caseificantes mediante el análisis anatomopatológico de
muestras de tejido pulmonar. Dichas muestras se
pueden obtener mediante biopsia endoscópica. La
confirmación bacteriológica en estos casos cumple
un rol menor una vez demostrada la presencia de
la lesión patognomónica. En alrededor del 70% de
los casos el diagnóstico se realiza mediante biopsia
transbronquial12.
Considerando las posibilidades al momento
de elegir el método diagnóstico en los casos de
baciloscopías negativas o sin muestra de esputo,
dos de ellos que múltiples estudios analizan y
sugieren considerar previo a la realización de la
broncoscopía son el lavado gástrico y el esputo
inducido. El lavado gástrico es un método muy
utilizado en pacientes pediátricos, pero no es
habitualmente practicado en pacientes adultos.
Considerando que la deglución de secreciones
respiratorias puede ocurrir durante el sueño, o
incluso en pacientes que no expectoran, la eficacia
del método fue evaluada en varios estudios. Distintos autores han comparado el rédito diagnóstico
de ambos procedimientos en casos en los que las
baciloscopías de esputo fueron negativas, y a su
vez han comparado dichos métodos con la broncoscopía. En líneas generales se ha observado que
las muestras obtenidas mediante lavado gástrico
o esputo inducido brindan resultados similares a
las obtenidas mediante broncoscopía, aunque cabe
aclarar que la mayoría de estos resultados fueron
basados en la identificación del germen mediante
el cultivo. En el estudio de Brown y col. 2007,
todos los cultivos positivos para M. tuberculosis
de muestras obtenidas por BAL fueron también
positivos en las muestras obtenidas por esputo
inducido. En un estudio de Conde y col. del año
2000, las muestras de esputo inducido y de BAL
evidenciaron baciloscopías directas concordantes
en el 98% de los casos y cultivos positivos concordantes en el 89% de los casos13-16.
Dentro de las posibilidades que brinda la broncoscopía se encuentra la de aplicar ultrasonografía
endobronquial (EBUS). Si bien en nuestro medio
no es un método con una disponibilidad extensa,
vale la pena mencionar que brindó el mejor rédito
diagnóstico en múltiples estudios, debido a que
aporta la posibilidad de localizar lesiones focales
que representan zonas de mayor actividad de la
enfermedad. En comparación con la fibrobroncoscopía convencional, el EBUS presenta un 25% más de diagnósticos de tuberculosis, principalmente
mediante la amplia diferencia en diagnósticos
mediante biopsia transbronquial (32,9% vs 4,2%)17.
En el caso de los pacientes que no logran expectorar, o el análisis de las muestras obtenidas
de esputo por expectoración no demuestra la
presencia de bacilos ácido alcohol resistentes, la
fibrobroncoscopía convencional encuentra un rol
bien definido en la asistencia al diagnóstico de la
enfermedad. Mediante distintas técnicas se logra
obtener muestras de secreciones y/o tejido de la vía
aérea y alvéolos, las cuales podrán ser procesadas
por distintos métodos en búsqueda del germen.
Distintos trabajos abordaron el tema, analizando
el rédito diagnóstico de las distintas técnicas que se
pueden aplicar mediante broncoscopía. Un trabajo
publicado en 2010 en 201 pacientes reportó un 44%
de diagnósticos de TBC realizados por baciloscopía
directa de la muestra obtenida por BAL, un 62%
por análisis mediante PCR en dicha muestra, un
61% por biopsia transbronquial y un 87% por
cultivo. La combinación de las distintas técnicas
alcanzó un rédito diagnóstico del 92%. En publicaciones recientes, del año 2015, se describen cifras
similares. Choudhary y col. reportaron un 78% de
diagnósticos de TBC mediante broncoscopía en
108 pacientes con baciloscopía negativa, correspondiendo en 29 casos a muestras obtenidas por
cepillado bronquial, 41 casos muestras obtenidas
por BAL y 30 casos mediante el análisis del esputo post BAL. En un estudio realizado en la India
por Rajesh Kumar Jain y col. en 60 pacientes con
baciloscopía directa de esputo negativa e imágenes
en radiografía sugestiva de TBC pulmonar, se llevó a cabo una broncoscopía con BAL, cepillado bronquial y biopsia transbronquial. Como resultado
se obtuvo un 70% de diagnósticos de TBC. Entre
ellos, el 55% fueron diagnósticos inmediatos. Este
estudio en particular menciona la utilidad de la
broncoscopía para lograr certificar diagnósticos
diferenciales, ya que se logró establecer el diagnóstico de cáncer de pulmón y neumonías en 5 de
los 60 pacientes8, 9, 18, 19.
Al analizar los datos del conjunto de estudios
que abordan el rol de la broncoscopía como herramienta diagnóstica en la tuberculosis, se observa
que el 25-30% de TBC pulmonares plantean la
imposibilidad de realizar un diagnóstico de certeza,
ya que presentan baciloscopía de esputo negativa.
Ante la sospecha de TBC miliar, la realización de
broncoscopía con biopsia transbronquial aborda el diagnóstico desde el punto de vista anatomopatológico, en una forma de presentación de la enfermedad que característicamente presenta una baja
carga bacteriológica en secreciones respiratorias.
Existen alternativas a la broncoscopía, como ser
la realización esputo inducido y lavado gástrico,
con tasas diagnósticas similares a la broncoscopía al analizar los réditos de los cultivos. Estos
procedimientos, mínimamente invasivos, son de
aplicación sencilla en el escenario de la urgencia
médica. El agregado de la ultrasonografía en la
broncoscopía (EBUS) presentó la evidencia más
clara de aumentar el rédito diagnóstico respecto
a la broncoscopía convencional.
Al evaluar estos datos, se podría concluir que la
mejor recomendación que se puede hacer al médico
que evalúa al paciente con sospecha de tuberculosis
pulmonar es la de intentar combinar las distintas
técnicas diagnósticas disponibles en el centro
asistencial. Estas no son siempre las mismas, y la
necesidad de diagnóstico y tratamiento no debería
retrasarse a la espera de un único procedimiento
final. Los réditos diagnósticos pueden ser complementarios entre las distintas técnicas, siempre
tomando en consideración la experiencia del equipo
profesional actuante. La realización de cultivos de
secreciones en pacientes con baciloscopía negativa
obtenidas mediante esputo inducido, lavado gástrico o lavado broncoalveolar aumenta el rédito
diagnóstico y apoya la indicación de tratamiento
en aquellos casos en los que el mismo fue indicado
de manera empírica. Asimismo, se debe obtener
muestras para cultivo en casos de sospecha de
resistencia a antifímicos, principalmente pacientes
con antecedentes de abandono de tratamiento,
contacto conocido con cepas resistentes de M.
tuberculosis y pacientes infectados con HIV. La
broncoscopía constituye un método para tener en
cuenta por los beneficios que brinda en aquellos
pacientes con sospecha de TBC en quienes no ha
sido posible obtener una muestra de secreciones
respiratorias por otros métodos, y en los escenarios en los que se disponga de equipamiento para
realizar las prácticas que aumentan el rédito
diagnóstico, como ser EBUS y BTB en sospechas
de TBC miliar.
Conflicto de interés: El autor del trabajo declaran no tener conflictos de intereses relacionados con esta publicación.
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