Autor : Borsini Eduardo1, 2, Ernst Glenda1, 2, Blanco MagalÃ1, 2, Di Tullio Fernando1, DecimaTamara1, Robaina Gabriela1, Campos Jerónimo1, Bosio MartÃn1, Meraldi Ana1, Blasco Miguel1, Salvado Alejandro1
1 Centro de Medicina Respiratoria. Hospital Británico de Buenos Aires 2Unidad de Sueño y Ventilación. Hospital Británico de Buenos Aires
Correspondencia : Eduardo Borsini borsinieduardo@yahoo.com.ar
Resumen
Introducción: La presión positiva en la vía aérea (CPAP) ha demostrado ser eficaz en
el síndrome de apneas e hipopneas obstructivas durante el sueño (SAHOS). La presión
efectiva se adquiere tradicionalmente con polisomnografía (PSG). El desempeño de estrategias no convencionales, como la CPAP autoajustable (APAP) y fórmulas de titulación
(Ft) varía según la población donde se aplican.
Objetivo: Describir la titulación con APAP y correlacionar la presión media en la vía
aérea (Pmed), la Pef y la presión por Ft de Hoffstein y Mateikas (Fhoff).
Resultados: Incluimos 192 pacientes; 52 mujeres (27%) y 140 hombres, edad; 60.2
años ± 11.7 e IMC de 33.8 ± 6.7 kg/m2. El índice de apneas e hipopneas (IAH) fue: 33.1 ± 16.6 en mujeres y 36.5 ± 16 en varones (p > 0.24) y 190 casos (98.9%) presentaron
IAH > 15 ev/hora. El cumplimiento medio con APAP fue: 380 minutos ± 101 mujeres
y 370 ± 91.2 en hombres (p > 0.54). Menos del 10% de la población tuvo criterios de
inaceptabilidad del registro.
Hallamos correlación entre Pmed y la Pef; rho: 0.73 (IC95% 0.57-0.84) p < 0.001. Sin
embargo entre Pef y Fhoff; β: 0.519 y r2: 0.269 (p < 0.001) existió subestimación por
Fhoff: - 1.98 cm H2O (IC95% 1.48-2.49) e índice de correlación intraclase: 0.60 (IC95%:
0.47-0.80) p < 0.0001.
Conclusiones: Una elevada proporción de pacientes titulan en domicilio con APAP sin
vigilancia y con criterios de aceptabilidad. No hallamos adecuada correlación entre Fhoff y Pef en nuestra población.
Palabras clave: Titulación; CPAP; Hoffstein y Mateikas
Auto-adjusting CPAP Titrations at Home and Correlation between an Automatic Algorithm and the Hoffstein Formula
Abstract
Introduction: Continuous positive airway pressure (CPAP) has proven to be effective
in the treatment of obstructive sleep apnea/hypopnea syndrome (OSAHS). Effective
pressure is traditionally acquired with a polysomnography (PSG). The performance of
unconventional strategies, such as auto-adjusting positive airway pressure (APAP) and
titration formulas (Tf) varies according to the population where they are applied.
Objective: To describe the APAP titration and correlate the mean airway pressure (Meanp),
the Effp and the Hoffstein and Mateika Tf pressure
(Hofff).
Results: We included 192 patients, 52 female (27%) and 140 male; age, 60.2 years
old ± 11.7 and BMI (body mass index) of 33.8 ± 6.7 kg/m2. The apnea-hypopnea index
(AHI) was: 33.1 ± 16.6 in females and 36.5 ± 16 in males (p > 0.24); and 190 cases
(98.9%) had an AHI > 15 ev/hour. Mean compliance with APAP was: 380 minutes ± 101
in females and 370 ± 91.2 in males (p > 0.54). Less than 10% of the population presented
unacceptability criteria.
We found a correlation between the Meanp and the Effp; rho: 0.73 (95% CI [confidence
interval] 0.57-0.84) p < 0.001. However, between the Effp and the Hofff β: 0.519 and
r2: 0.269 (p < 0.001) there was an underestimation by Hofff: - 1.98 cm H2O (95% CI,
1.48-2.49) and intraclass correlation index: 0.60 (95% CI: 0.47-0.80) p < 0.0001.
Conclusions: A high proportion of patients titrate at home with APAP without supervision and with acceptability criteria. We did not find a suitable correlation between the
Hofff and the Effp in our population.
Key words: Titration; CPAP; Hoffstein and Mateika
Introducción
El síndrome de apneas e hipopneas obstructivas
durante el sueño (SAHOS) es una condición clínica
caracterizada por episodios recurrentes de obstrucción de la vía aérea superior durante el sueño.
La evidencia acumulada hasta la fecha indica que
el SAHOS sin tratamiento adecuado se asocia a
hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, deterioro de la calidad de vida, accidentes de
tránsito y mayor riesgo de morir por eventos cardiovasculares1-5. La presión positiva continua en la vía
aérea (CPAP) ha demostrado ser la modalidad de
tratamiento más eficaz, ya que corrige los eventos obstructivos durante el sueño y la hipoxemia intermitente, mejora la estructura del sueño y la calidad
de vida de los individuos afectados6-8.
Una vez establecido el diagnóstico de SAHOS
mediante polisomnografía (PSG) o poligrafía respiratoria (PR), si el paciente cumple criterios para
utilizar CPAP, debe implementarse algún método
para definir los valores de presión que se programarán en el equipo que usará el paciente en su
domicilio (procedimiento de titulación).
La presión efectiva se adquiere tradicionalmente
con una segunda noche de PSG7-11 o bien durante
la misma noche en que se establece el diagnóstico
con la denominada PSG de noche partida12-14.
La propuesta para utilizar los equipos de CPAP
autoajustables o automáticos (APAP) como método
de titulación no convencional, proviene de centros
con gran demanda de estudios de sueño y listas de
espera. Aunque los equipos autoajustables no fueron diseñados originalmente con este propósito, el
método se ha difundido debido a su capacidad para
registrar en la memoria variaciones de la presión
de trabajo a lo largo de la noche en respuesta a
fenómenos de obstrucción de la vía aérea, lo que
permite analizar el comportamiento de esa variable
según los requerimientos del paciente durante el
sueño.
La titulación con APAP puede emplearse en el
domicilio del paciente varias noches, incrementando el rango de datos registrados y permitiendo
apreciar la variabilidad noche a noche, aliviando
la lista de espera y los costos operativos del procedimiento de titulación convencional15-19.
La última actualización de las recomendaciones
de la Academia Americana de Medicina del Sueño
(AASM) considera la titulación con APAP una
opción válida en pacientes sin comorbilidades significativas, aunque sugiere el análisis manual de
los datos por personal con experiencia20. Las guías
prácticas de la Asociación Argentina de Medicina
Respiratoria (AAMR) reconocen la utilidad de este
procedimiento para titular el nivel de presión en
el laboratorio de sueño o “durante una o varias
noches en el domicilio del paciente sin supervisión
ni monitoreo complementario”21.
Existen diferencias notables entre distintos
algoritmos validados y propuestos por los fabricantes de diferentes marcas de equipamiento,
por lo que es necesario utilizar algoritmos que
hayan sido comparados contra PSG de titulación
convencional20-21.
Por otro lado, la experiencia con fórmulas predictivas de titulación (Ft) basadas en parámetros
antropométricos o clínicos varía según la población
donde se aplica22. No existen validaciones de Ft en
nuestro país por lo que propusimos correlacionar
las presiones sugeridas por el algoritmo de un modelo de APAP en relación con fórmulas predictivas
y a la recomendación final de presión efectiva (Pef).
Objetivo
Describir nuestra experiencia en la titulación con APAP en pacientes con SAHOS sin experiencia en el uso de la CPAP y establecer la relación entre la presión media en la vía aérea (Pmed) calculadas por el APAP, la Pef definida por expertos y las presiones calculadas por la fórmula de titulación de Hoffstein y Mateikas22 (Fhoff).
Diseño del estudio
Prospectivo, de correlación, en un único centro.
Material y Métodos
Población
Estudio prospectivo basado en titulaciones de
APAP domiciliarias de recolección sistemática
realizadas entre agosto del 2015 y agosto del 2016
(un año) en pacientes con SAHOS derivados a la
Unidad de Sueño para demostración de interfaces
y titulación domiciliaria no vigilada. Solo se consideraron los registros de pacientes sin experiencia
previa en el uso del dispositivo. Los autores no
intervinieron en la indicación de la CPAP, que fue
realizada por los respectivos médicos neumonólogos tratantes.
Aquellos con diagnóstico de síndrome de obesidad-hipoventilación, respiración periódica o
apneas centrales en el estudio basal y quienes
requirieron otras modalidades de tratamiento
(ventilación con dos niveles de presión, ventilación
servo-controlada, uso concomitante de oxigeno) no
fueron incluidos.
El índice de apneas e hipopneas basal (IAH) se
obtuvo de los registros de PSG o PR y los parámetros antropométricos; índice de masa corporal
(IMC) y circunferencia del cuello (Ccirc) fueron
tomados antes de la entrega de la CPAP.
Titulación con CPAP autoajustable
El tipo, tamaño y modelo de la máscara fueron
seleccionados luego de una demostración de interfaces realizada por kinesiólogos con experiencia en medicina del sueño. La elección final de la
máscara dependió de las preferencias del paciente
y del test de fuga con el equipo de APAP luego de
una prueba de ≈ 30 minutos. Todos los pacientes
recibieron una instrucción básica acerca del funcionamiento de la CPAP acompañados por su pareja
o compañera/o de cuarto. Adicionalmente fueron
invitados a participar del programa de educación “escuelita de CPAP”.
Se utilizaron equipos autoajustables System
One (Philips-Respironics). A diferencia de la CPAP convencional, que opera con un valor fijo
de presión positiva, este algoritmo modifica automáticamente las presiones con un sensor de flujo
integrado y ajusta la presión de trabajo de acuerdo
a la presencia de; apneas, hipopneas, limitación
al flujo inspiratorio y ronquido hasta permitir un
patrón respiratorio normal23. La presión mínima
fue programada en 4 cm de H2O y la máxima en 15
cm H2O. No se utilizaron funciones de rampa, alivio
de presión espiratoria ni termo-humidificadores.
El período de titulación estuvo de acuerdo con
los procesos vigentes en la Unidad de Sueño (3 a
7 días) dependiendo de la disponibilidad de turnos
y de equipamiento.
Los datos de la titulación se obtuvieron luego
de descargar la información de la memoria de la
CPAP (SD card) mediante el software Encore pro
II Philips-Respironics.
Los datos de presión efectiva fueron obtenidos
luego del análisis visual subjetivo de la curva de
presión/tiempo noche a noche por médicos y kinesiólogos con formación en medicina del sueño,
excluyendo los períodos de fugas mayores a 25
litros/minuto (límite de compensación del equipo).
La presión efectiva final resultante se seleccionó teniendo en cuenta las noches con mayor uso y
menor fuga.
Se analizaron > 6500 horas de registros de uso
de APAP. Se extrajeron datos de cumplimiento, fuga
media y de índice de apneas e hipopneas residual
(IAHr). Se definió cumplimiento mínimo (Cmin) al
uso de al menos 4 horas por noche en el total de
las noches de uso efectivo de la CPAP y titulaciónóptima (Topt) aquella con IAHr < 5 eventos por
hora (ev/hora) y cumplimiento mínimo. Cuando
el IAHr estuvo entre 5 y 10 ev/hora la titulación
se consideró aceptable. Finalmente la titulación
fue inadecuada (Tinad) cuando el IAHr estuvo por
encima de 10 ev/hora, el cumplimiento fue < 4/horas noche o cuando las fugas estuvieron encima
del límite de compensación > 50% de las noches.
Se compararon datos de la lectura de Pef realizada por expertos en relación a los datos automáticos
del APAP (Pmed del 1° día, Pmed de todos los días)
con la presión predicha por Fhoff (22) a saber: (0.16× IMC + 0.13 × Ccirc en centímetros + 0.04 x IAH
basal – 5.12 = presión efectiva).
Análisis estadístico
Los resultados se presentaron como porcentajes en
las variables categóricas o media y desvío estándar (±) en las numéricas. Para comparar diferencias
se utilizaron el test de Fisher, Mann Withney o χ2.
Para la comparación de las presiones de titulación
se ejecutaron; representación en plot con Bland & Altman, análisis de regresión lineal y el cálculo del
coeficiente de correlación intraclase (CCI). Para el
análisis estadístico se utilizaron STATA 12 y Graph
Pad Prism-5™ software.
Resultados
Durante 12 meses incluimos a 192 pacientes; 52 mujeres (27%) y 140 hombres, media de edad; 60.2 años ± 11.7 e IMC medio de 33.8 ± 6.7 kg/m2. Tabla 1.
Fueron obesos (IMC > 30 kg/m2) el 57.7% de las mujeres y 70% de los hombres y tuvieron un valor en la escala subjetiva de somnolencia de Epworth (ESS) > 11 puntos el 58.8% de las mujeres y el 45% de los varones (p > 0.96). Tabla 2.
Se diagnosticaron mediante PR 141 casos
(73.5%) y con PSG el 25.5%. El IAH medio fue de
33.1 ± 16.6 en mujeres y 36.5 ± 16 en varones
(p > 0.24) y 190 casos (98.9%) presentaron IAH > 15 ev/hora.
El uso de APAP fue de 3.4 noches ± 1.2 (rango
entre 2 y 8). El 83.8% (163) utilizó el dispositivo
durante 3 noches. El cumplimiento medio del tratamiento con APAP en toda la población fue de 373
minutos (6.05 horas ± 1.55) sin diferencias entre
sexos; 380 minutos ± 101 mujeres y 370 ± 91.2 en
hombres (p > 0.54). Diecisiete pacientes utilizaron
máscaras nasobucales (8.8%) y almohadillas nasales de mínimo contacto (3%) mientras la mayoría
utilizó nasales en 14 modelos diferentes (88.2%).
Los valores medios de presión en el percentilo 90
(P90), Pef, Pmed del 1° día, Pmed de todos los días se
detallan en la tabla 2. Existieron diferencias para
el IAHr pero no para las presiones en la vía aérea
entre ambos sexos. Menos del 10% de la población
tuvo criterios de inaceptabilidad del registro y la
proporción de Topt fue menor en el sexo masculino
(78.9% vs. 65.7%) p < 0.001. Tabla 2.
Existió buena correlación entre la Pmed y la
presión de titulación (Pef) finalmente indicada; r Spearman (rho): 0.73 (IC95% 0.57-0.84) p < 0.001,
ordenada al origen (intercept); 0.1 a -0.1 (Figura 1 y 2). De manera similar, la Pmed de la 1° noche
correlacionó con la Pef; rho: 0.73 (IC95% 0.56-0.85) p < 0.001, intercept; 0.2 a -0.3 (Figura 3).
La representación de Bland and Altman entre Pef y Fhoff mostró; intercept: 3.96, β: 0.519 y r2: 0.269
(p < 0.001) Figura 4. El 26% de las titulaciones
mostraron concordancia absoluta entre ambos
métodos, y fue frecuente la subestimación de las
presiones por Fhoff con una diferencia media negativa: - 1.98 cm H2O (IC95% 1.48-2.49). El ICC fue
de 0.60 (IC95%: 0.47-0.80) p < 0.0001, mostrando
un bajo grado de correlación.
Discusión
Nuestro trabajo resume la experiencia de un año
de titulaciones no convencionales sin vigilancia
con CPAP autoajustable en pacientes no adaptados
previamente a la terapia.
Esta estrategia parece ser útil en la adquisición
de presiones de trabajo, facilita la selección de
interfaces y el entrenamiento inicial al paciente,
y permite disponer de datos de múltiples noches
adquiridos en el ambiente donde el paciente se
dispone habitualmente a dormir con una baja
tasa de Tinad.
El empleo de equipos autoajustables como método de titulación ha sido validado en la literatura
y representa una opción interesante18-21, debido
a que simplifica el procedimiento sin ocupar un turno en el laboratorio de sueño, que quedaría
reservado para los fracasos de la titulación domiciliaria inicial.
Nosotros utilizamos la lectura visual de la gráfica de presión/tiempo y fuga/tiempo para definir
el valor final de la Pef. Los valores que arroja el
análisis estadístico derivado del algoritmo automático (P90) usado en este estudio tienden a ser más
altos en las pruebas de simulación de banco (bench
study) ya que el software no puede excluir en el
cálculo momentos en los que la máscara no está adecuadamente ajustada24. En este caso la lectura
visual puede discriminar y excluir los valores de
presión graficados en esa circunstancia. Además,
la Pef se determina a partir de varias noches,
excluyendo períodos sin utilización o con fugas
que determinen un IAHr no corregido. Nosotros
hallamos que el 5 a 10 % de las titulaciones con
APAP tiene un IAH residuales entre 5 y 10 ev/hora con mayor proporción en hombres, Tabla 2. Algunas definiciones consideran una reducción
aceptable del IAH con APAP en < 10 ev/hora para
pacientes con SAHOS, aunque esta definición no
ha sido probada en pacientes con síndrome de
aumento de la resistencia de la vía aérea superior
(SARVAS) o quienes permanecen somnolientos con
el uso de CPAP25.
Adicionalmente en nuestra experiencia la Pmed
total y la Pmed de la primera noche correlacionan
bien entre sí y con la Pef (Figuras 1 y 3) pudiendo
servir de guía cuando existe gran variabilidad de
presiones durante la/las noches. El IAHr de este
tipo de dispositivos es un dato confiable cuando
es < 10 ev/hora en comparación con la titulación
manual por PSG23. Sin embargo, nuestros resultados no pueden extrapolarse a otros algoritmos
ya que puede existir una marcada variación en el
desempeño de cada equipo24.
La influencia del tipo de máscara en la Pmed y Pef,
ha sido previamente descripta siendo más elevados
con las nasobucales, que representaron la minoría
de nuestra serie26. Del análisis de nuestros datos
se desprende que una cuidadosa selección de interfaces y acompañamiento inicial permite que ≈ 90% de los pacientes sin experiencia previa utilicen
la CPAP > 4 horas noche con corrección del IAH.
Las cifras de cumplimiento (compliance) son
variables y fluctúan entre 50% y 70% si se usa un
criterio de al menos 4 horas/noche27-28, aunque se
conoce que la adherencia se pierde paulatinamente
con el tiempo. En el mismo sentido influye una
buena experiencia inicial en la implementación del
tratamiento, de modo tal que la primera semana
de CPAP resulta determinante en la compliance
a largo plazo29-30.
Un mayor nivel socioeconómico y el incremento
de la edad del sujeto condicionan una mejor compliance y podrían explicar en parte los resultados
hallados, al tratarse de una población adulta (≈ 60 años) de un medio privado21, 32-34 derivada para
titulación domiciliaria (posible sesgo de selección).
Por otro lado, el manejo clínico por parte de personal entrenado y la influencia del uso de estrategias
cognitivo-conductuales no pueden ignorarse como
un posible estímulo que mejoren el cumplimiento
a corto plazo35-36.
Es notable que algunos trabajos demostraran
que la titulación con APAP mejora el cumplimiento medio en aproximadamente una hora, en
comparación a aquellos que titulan mediante PSG
en el laboratorio de sueño, cuando se evaluó la
compliance tres meses después37, 38.
Por otra parte, la existencia de listas de espera
o demoras en la titulación han generado formulas
predictivas basadas en coeficientes según parámetros antropométricos y funcionales como el índice
de desaturaciones39 o el IAH22, 40. Un interesante
estudio que comparó las presiones adquiridas
mediante titulaciones no vigiladas con un modelo
diferente de APAP (P95 del algoritmo Autoset II) y
tres fórmulas de titulación, no halló buena correlación (r2 entre 0.66-0.71) y concluyó que dichas
ecuaciones deben ser utilizadas con precaución41,
42. Una fortaleza de nuestro análisis es que utilizamos la Pef de la edición manual de varias noches
(presión finalmente recomendada) sin encontrar
adecuada correlación.
Los índices utilizados (IAH) difieren con los de
la PSG (IAH o RDI) ya que en la PR resultan del
cociente entre los eventos y el tiempo total de registro21, 43, 44, factor de subestimación43, 44 que deberá ser tenido en cuenta al interpretar el desempeño
de los coeficientes en las fórmulas de titulación.
Conclusiones
Una elevada proporción de pacientes sin experiencia en el uso de la CPAP titulan en domicilio
con APAP sin vigilancia y con criterios de aceptabilidad.
No hallamos adecuada correlación entre la predicción por fórmula de Hoffstein y Mateikas y la
presión efectiva en nuestra población.
Conflicto de interés: Los autores del trabajo declaran no tener conflictos de intereses relacionados con esta publicación.
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