Autor : Lugaro Martín C.1, 2, Ríos Fernando2, 3, Lauria Verónica1, Jimenez Silvia1, Benito Mori Lilia1, Schoon Pablo1
1 Hospital General de Agudos “Prof. Dr. Luis Güemes”, Haedo, Buenos Aires 2 Sanatorio Las Lomas, San Isidro, Buenos Aires. 3 Hospital Nacional “Profesor Alejandro Posadas”, Haedo, Buenos Aires
Correspondencia : Martín Lugaro martinlugaro@gmail.com
Resumen
Introducción: La Fibroscópica de Trastornos Deglutorios (FEES) es una técnica que
permite estudiar la fisiología de la deglución. Puede realizarse junto a la cama del paciente,
haciendo esta técnica muy atractiva para realizar en Cuidados Intensivos (UCI), evitando
el traslado fuera de la unidad para dicha evaluación.
Objetivo: Factibilidad de realizar FEES en la cabecera de la cama en la UCI, y evaluar
la incidencia de los trastornos deglutorios en pacientes extubados.
Materiales y Métodos: Estudio de cohorte prospectiva, analítico y comparativo en
pacientes luego de 24 hs post extubación por un periodo de 6 meses evaluación, incluyéndose todos los pacientes en forma consecutiva, que recibieron ventilación mecánica
por un periodo ≥ 48 hs comenzando el reclutamiento desde marzo de 2015.
Resultados: Se incluyeron en el protocolo 31 pacientes. La incidencia de los trastornos
deglutorios en pacientes extubados que requirieron VM fue del 58% IC 95% (0,407-0,735) con 18 trastornos de 31 casos evaluados. Entre los pacientes con y sin trastornos
deglutorios definidos por FEES, las diferencias significativas entre los grupos fueron el
tiempo post extubación hasta la realización del FEES, la capacidad de tolerar el FEES
en posición de 90° vs 60º, la anormalidad en la escala de Langmore y el movimiento
anormal de las cuerdas vocales. La complicación registrada en los dos grupos fue la
presencia de saturación de pulso < 90%.
Conclusión: Este estudio demuestra que la implementación de FEES, como método
de detección de trastornos deglutorios (en la cabecera del paciente) se puede aplicar
en forma segura.
Palabras clave: Fibroscópica trastornos deglutorios; Cuidado intensivos; Extubación
Incidence of Post-extubation Swallowing Disorders at the Critical Care Unit, by means of Fiberoptic Evaluation
Abstract
Introduction: The Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing (FEES) is a technique
that allows the study of the physiology of swallowing. This technique can be applied at the
patient’s bedside, making it a very attractive choice for the critical care unit (CCU), since it
is not necessary to transfer the patient to another place in order to carry out the evaluation.
Objective: Feasibility to carry out the FEES at the patient’s bedside at the CCU and
assess the incidence of swallowing disorders in extubated patients.
Materials and Methods: Comparative, prospective, analytical cohort study conducted
24 hours after extubation for a period of 6 months, including consecutively all the patients
who received mechanical ventilation for a period ≥ 48 hours. The enrollment began in
March, 2015.
Results: 31 patients were included in the protocol. The incidence of swallowing disorders in extubated patients who required mechanical ventilation (MV) was 58%, 95%
CI [confidence interval] (0.407-0.735) with 18 patients presenting disorders out of 31
evaluated cases. The significant differences between the groups of patients with and without
swallowing disorders defined by the FEES were: the post-extubation time until the FEES,
the capacity to tolerate the FEES at upright sitting position (90°) vs. semi-upright sitting
position (60°), the abnormality of the Langmore scale and the abnormal movement of
the vocal cords. The complication registered in both groups was the presence of oxygen
saturation < 90%.
Conclusion: This study shows that the implementation of the FEES as a method for
detecting swallowing disorders (at the patient’s bedside) is safe.
Key words: Fiberoptic evaluation; Intensive care; Extubation
Introducción
Los pacientes que son admitidos en Cuidados
Intensivos (UCI) y requieren de Ventilación Mecánica Invasiva (VM), estarán expuestos a lesiones
laringo-traqueales ya sea por la causa de ingreso
(Ejemplo: traumatismo grave) como por la presencia del tubo orotraqueal, expresándose como
edema, eritema o ulceras entre otras lesiones1, 2. Se
debe agregar las lesiones por endoscopías, aspiraciones traqueales, sondas y otros procedimientos, que una vez extubado el paciente, pueden afectar
la deglución de manera transitoria o incluso de
forma permanente.
Una deglución normal supone la acción coordinada de un grupo de estructuras situadas en
cabeza, cuello y tórax, e implica una secuencia de
acontecimientos en los que unos esfínteres funcionales se abren para permitir la progresión del bolo,
trasportándolo desde la boca al esófago, y se cierran
tras su paso para impedir falsas rutas y proteger
la vía aérea. Esta compleja actividad dinámica neuromuscular depende de un grupo de conductas
fisiológicas controladas por la actividad del sistema
nervioso central y periférico, lo cual desencadena el
reflejo disparador deglutorio3, 4. El objetivo final de
este proceso es la nutrición del individuo, cuando
esto no funciona correctamente se llama disfagia.
La disfagia es una sensación subjetiva de dificultad para que el alimento transite desde la
boca al estómago. El término disfagia proviene
de dos palabras griegas, dys (dificultad) y phagia
(comer). Puede deberse a una alteración orgánica o dificultad funcional, y afecta a pacientes
de todas las edades, desde bebés a ancianos. La
disfagia orofaríngea engloba las alteraciones de la
deglución de origen oral, faríngeo, laríngeo y del
esfínter esofágico superior, y supone casi el 80%
de las disfagias diagnosticadas. Es un síntoma que
engloba dos conceptos importantes: la penetración
laríngea, que supone la entrada del alimento hasta
el vestíbulo laríngeo, por encima del nivel de las
cuerdas vocales, y la aspiración, que se define como
el ingreso de alimento en la laringe, por debajo del
nivel de las cuerdas vocales3, 4.
La Fibroscópica de Trastornos Deglutorios
(FEES) es una técnica que permite estudiar la fisiología de la deglución, estimar el riesgo de aspiración,
orientar sobre la forma más segura de alimentar al
paciente para evitar las complicaciones asociadas a
los trastornos deglutorios. Puede realizarse junto a
la cama del paciente, con una duración aproximada
de 20 minutos con personal entrenado y permite
estudiar con diversas consistencias y volúmenes
progresivos de diferentes alimentos, haciendo
esta técnica muy atractiva para realizar en UCI,
evitando el traslado fuera de la unidad para dicha
evaluación, como sala de radiografías.
El objetivo de este estudio es la factibilidad del
FEES como herramienta para evaluar la deglución
en UCI, y conocer la incidencia y tipos de trastornos
deglutorios en UCI. Secundariamente evaluaremos
el Gugging Swallowing Screen5 (método indirecto
de detección de los trastornos deglutorios) usando
como comparador FEES.
Materiales y Métodos
Diseño: Estudio de cohorte prospectiva, analítico
y comparativo en pacientes luego de 24 hs post
extubación por un periodo de 6 meses evaluación,
incluyéndose todos los pacientes en forma consecutiva, que recibieron ventilación mecánica por
un periodo ≥ 48hs comenzando el reclutamiento
en Marzo de 2015.
El estudio se realizó en la UCI del Hospital General de Agudos “Prof. Dr. Luis Güemes”, Haedo,
Buenos Aires. El hospital es un centro polivalente
de referencia para derivación de pacientes con
trauma y patología neurológica aguda.
Objetivo primario
1. Factibilidad de realizar FEES en la cabecera de
la cama de la UCI.
2. Incidencia de los trastornos deglutorios en pacientes extubados.
Objetivo Secundario
Se evaluara también el GUSS (Gugging Swallowing
Screen)5 como método de detección del trastorno
deglutorio en relación al trastorno encontrado por
FEES. Por haber un grupo mayoritario de paciente
con patologías neurológicas que implicaría un mayor riesgo de trastorno deglutorio, se analizara en
particular los trastornos deglutorios en ese grupo.
Se definió neurológicos a todas las patologías del
sistema nerviosos central (Ejemplos: accidente
cerebrovascular isquémico o hemorrágico, Hemorragia subaracnoidea, Trauma de Cráneo, Convulsiones, Cirugías del sistema nervioso central, etc.).
Tamaño Muestral
Para una cohorte prospectiva asumiendo una incidencia del 38%, con una potencia del 80% y un
alfa de 0.05 el N de pacientes a incluir es de 30.
Criterios de inclusión
Todos los pacientes que requirieron VM ≥ 48hs y
con ≥ 24hs de extubados.
Criterios de exclusión
Presencia de Delirio al momento del estudio (evaluado con la escala CAM-ICU)6; embarazadas;
limitación de esfuerzos terapéuticos; fractura de
base de cráneo; negativa del paciente o su familiar
de participar en el estudio; traqueostomizados durante esta internación o patología traqueal previa
(los pacientes con antecedentes de traqueotomía
presentan mayor probabilidad de padecer trastornos deglutorios); presencia de trauma facial o
cualquier patología que impida o contraindique el
ingreso del fibroscopio a través de la nariz.
Técnica evaluatoria del FEES
La evaluación de la deglución se realizó cumplida
las 24 hs de extubación, con un periodo máximo de
96hs de post extubación. Previo al procedimiento
de FEES se realizó la escala de GUSS (Gugging
Swallowing Screen) indirecta. Si la escala de GUSS
indirecta presentaba un puntaje ≥ 4 se realizaba
FEES (Apendice 1 y 2)5. Si fuese menor, se reevaluaba a las 48hs, para objetivar si modificaba el
puntaje en la escala de GUSS indirecta y alcanzar
los criterios para FEES, en caso de persistir con
puntajes menores a 4, no se le realizaba el estudio
a ese paciente (Figura 1). El equipo utilizado es un
fibrobroncoscopio de 5 mm de diámetro con canal
de trabajo de 2.2 mm y 55 cm de largo Olympus® BF Type P20D.
Técnica por FEES utilizada fue la siguiente (Figura 1): Se colocó al paciente sentado en la cama a 90°, y en caso de no ser posible se optó por la posición a 60°. Se ingresó por una de las narinas del paciente, previamente se evaluaba si era necesario la colocación de hasta 10 ml de lidocaína gel al 2%, para mejorar el confort (no afecta la sensibilidad del estudio)7, 8. Una vez ingresado el fibroscopio, se progresó hasta visualizar la laringe, se registró cualquier alteración anatómica, se estimuló el nervio laríngeo superior (repliegue aritenoepiglótico) para generar el reflejo de la tos por contacto9 y finalmente se utilizó la Escala de Secreciones Basales de Langmore (Apéndice 3)3 para la evaluación del manejo de la retención de saliva. Posteriormente, siempre visualizando la laringe se inició la ingesta con semisólidos (Yogurt firme teñido con colorante vegetal azul) en concentraciones crecientes (1/3 cucharita de té, ½ cucharada, 1 cucharada, hasta completar 5 cucharadas) y si no presento alteraciones al procedimiento se progresa a líquidos, simultáneamente se registró la escala de GUSS según sección de semisólidos. Para la evaluación de la ingesta liquida, se utilizó cantidades crecientes de agua con colorante vegetal azul (3-5-10-20 cm3) y si toleró el procedimiento se procede a evaluar la ingesta con sólidos, registrándose el puntaje de la escala de GUSS según sección de líquidos. En la evaluación con sólidos se utilizó miga de pan en una cantidad suficiente para que el paciente forme un bolo y pueda intentar deglutirlo, registrando al igual que en las otras etapas la escala de GUSS. Cada etapa (semisólida/liquida/solida) tenía por la escala de GUSS un máximo de 5 puntos, con un total de 15 en la evaluación directa, más un máximo de 5 puntos de la evaluación indirecta (realizada en forma previa), de donde saldrá la puntuación final del GUSS1, 5. En caso de presentar trastorno deglutorio debe registrarse la causa por visión directa que motivo la finalización del estudio y calificarla según la Escala de Rosembeck modificada que se pasa a detallar10, 11: 1) derrame posterior, corresponde a la permanencia del bolo alimentario en hipofaringe (senos piriformes) por más de 2 segundos antes del inicio de la etapa faríngea de la deglución; 2) residuos: Persistencia de alimento en las paredes faríngeas, senos piriformes o valéculas después de producida la deglución; 3) penetración laríngea: Entrada de alimento al vestíbulo laríngeo, por sobre el nivel de las cuerdas vocales verdaderas; 4) aspiración: El alimento desciende más allá del nivel de las cuerdas vocales verdaderas, hacia la tráquea; 5) reflujo: La regurgitación de alimento desde el esófago de regreso a la laringo-faringe. Debe constar el puntaje de GUSS al finalizar el estudio. Ante la duda de aspiración en una da las fases se progresara el endoscopio a través de la zona glótica atravesando las cuerdas vocales y evaluando si se produjo aspiración.
Durante el procedimiento se registró el broncoespasmo, la presencia de saturación de O2 por
oximetría de pulso < 90%, Sangrado Nasal, la
Hipotensión u otra complicación que haya surgido.
Para el análisis estadístico los datos continuos se
expresan como media y desvío estándar o mediana
y rangos, según corresponda su distribución. Los
datos categóricos se expresan como frecuencia
y porcentaje. Para la comparación de medias se
utilizó Test de Student o Mann-Whitney según
corresponda. Para los datos categóricos el Chi
cuadrado o test exacto de Fisher. Se realizaron medidas de asociación con Odds Ratio y sus intervalos
de confianza del 95%. Se consideran significativas
p valor menor a 0,05 a dos colas.
Resultados
En los meses del estudio fueron admitidos a la UCI 218 pacientes, se incluyeron en el protocolo 31 pacientes (Figura 2). En la totalidad de los pacientes se pudo completar el FEES. Las características generales de los pacientes se presentan en la Tabla 1.
La incidencia de los trastornos deglutorios en
pacientes extubados que requirieron VM fue del
58% IC 95% (0,407-0,735) con 18 trastornos de
sobre 31 casos evaluados.
En la Tabla 2 se muestran las características de
los pacientes con y sin trastorno deglutorio, siendo
la única diferencia significativa la presencia de
shock en el grupo con trastorno deglutorio.
Las características de estos dos grupos de pacientes en función de los resultados del FEES se expresan en la Tabla 3. Se encontraron diferencias significativas en las horas post extubación al momento de realizarse el FEES, utilización de la posición a 90° versus la de 60°, la anormalidad en la escala de Langmore y el movimiento anormal de cuerdas vocales. La única complicación observada en los dos grupos fue la saturación < 90% que no motivó la suspensión del estudio ya que corrigió con O2 suplementario en todos los casos, sin diferencias entre los pacientes sin y con trastornos deglutorios. No se observó broncoespasmo, sangrado nasal, hipotensión, u otra complicación.
Las diferentes alteraciones anatómicas y las alteraciones por escala de Langmore en los pacientes, dividida por grupos, se visualizan en las Tabla 4 y 5.
Las alteraciones observadas según la Escala
de Rosembeck modificada por FEES en los 18
pacientes con alteraciones fueron: aspiración en
8 pacientes, penetración laríngea en 4 pacientes,
residuos en 4 pacientes y reflujo esofágico en 2
pacientes. Las etapas en las cuales se presentaron
las alteraciones fueron: previa a la evaluación con
semi sólidos 4 pacientes; en la etapa de semi sólidos
9 pacientes; en la etapa de líquidos 5 pacientes; y en
la etapa de sólidos no se produjeron alteraciones.
En la correlación entre el FEES y el GUSS, la
presencia de trastorno deglutorio por FEES tiene
correlación significativa con un score de GUSS ≤ 14 (tabla 6), con un valor Kappa 0.867, p <0.001. El GUSS con el valor de ≤ 14 para la detección de
trastornos deglutorios tienen una sensibilidad del
100% y una especificidad del 98%.
El análisis del subgrupo de pacientes con diagnostico neurológico, se observa una mayor presencia de comorbilidades, sexo masculino y deterioro del sensorio (evaluado por el escore de Glasgow), mientras que en el grupo de pacientes sin diagnostico neurológico se registró un mayor uso de sedantes (P 0,029). La incidencia de trastornos deglutorios no fue significativa, siendo en el grupo No Neurológico del 50% (9/18) y en pacientes Neurológicos del 69% (9/13) p 0,284.
Discusión
La VM es una terapéutica utilizada en los pacientes graves por numerosas causas. La consecuente
invasión de la vía aérea y los sitios anatómicos que
atraviesa el tubo orotraqueal los expone a sufrir
múltiples lesiones, anatómicas y/o funcionales. Entre ellas, la aparición de los trastornos deglutorios
es de significativa importancia, ya que dificulta la
nutrición y consecuentemente la rehabilitación
del paciente. Debemos destacar que el impacto
del trastorno deglutorio surge de una compleja interacción entre la gravedad del cuadro clínico
y el estado general del paciente. Por ello existen
variaciones importantes en la literatura acerca de
la morbilidad y mortalidad de los trastornos deglutorios en función de la población estudiada. Como
consecuencia, la disfagia, la posible aspiración y
consecuente neumonía, es una de las complicaciones más graves en este tipo de paciente que
debemos evitar.
La frecuencia de la disfagia en la UCI presenta
gran variabilidad en función de los antecedentes
del paciente, la causa de ingreso y el momento de
evaluación. Estimaciones conservadoras sugieren
que al menos 20% de todos los pacientes extubados
que presentaron insuficiencia respiratoria podrían
tener trastornos de la deglución12. En estudios con≥ 48hs de VM como el de Barker y col.[13] demostraron que en los pacientes con parada cardiaca
los trastornos deglutorios fueron del 51% (130 de
254 pacientes,) similar al de Ajemian y col.14 donde
reportaron trastornos deglutorios del 56% (27/48
pacientes). En UCI, en evaluaciones endoscópicas
de Leder y col.15 demostraron un 33% de trastornos deglutorios en paciente traumatizados graves
post VM, o como la de El Solh y col.16 donde en
pacientes ancianos evaluados por FEES que presentaron estado crítico y VM reportó que un 44%
se aspiraban (37 de 84).
En Argentina no hay grandes series que informen la incidencia de trastornos deglutorios en
el periodo post extubación y tampoco hay gran
experiencia publicada de FEES en UCI. Por ello
creemos que este estudio aporta un nuevo conocimiento en un área sensible no investigada en profundidad en nuestro país. El primer dato de
importancia es la incidencia de los trastornos
deglutorios que fue del 58%, mayor a la esperada
(38%). Esta incidencia es similar a los estudios
previamente citados de otros países, teniendo presentes que los pacientes evaluados en este estudio
eran graves, con estadías cercanas a 2 semanas de
VM y evaluados precozmente.
Los pacientes que presentaron trastornos deglutorios fueron los evaluados más tempranamente
(27hs de mediana) en relación a los que no lo
presentaron (48 hs de mediana), ver Tabla 3, pudiendo ser esta una causa por la cual hubo mayor
porcentaje, no se puede descartar la disfunción
laríngea o edema como origen14. En base a esto
sería recomendable a futuro la indicación de FEES
luego de las 48hs extubados para descartar a este
grupo de pacientes.
La realización del estudio en la posición a 90° pareció tener un efecto protector en contra de la
de 60°, aunque, probablemente los pacientes que
toleraban estar a 90° eran los de mejor estado
general ya que esta posición generaba en muchas
ocasiones dolores, incomodidad o simplemente
no tenían el tono muscular necesario para mantenerse sentado.
La aspiración, es una de las principales causas de
la neumonía intra hospitalaria, por lo cual es importante conocerla para así evitar complicaciones.
En el consenso de “The North American Summit
on Aspiration in the Critically Ill Patient”17 donde
evalúan la aspiración, estiman que la padecen el
45% de los individuos normales durante el sueño, el
70% de los paciente con deterioro de la conciencia,
del 0-40% de los paciente con alimentación enteral
y entre el 50 -75% de los pacientes con VM. En
nuestro estudio de los 18 pacientes con trastornos
deglutorios, 8 correspondieron a aspiración (44%
de los pacientes con trastornos y 25% de los pacientes evaluados).
Aunque los dos estudios son importantes, una de
las ventajas del FEES en comparación a la videodeglución es la posibilidad de observar las anomalías
anatómicas de la vía aerodigestiva superior y las
lesiones laríngeas, las cuales son muy frecuentes
en los paciente post extubación. En el estudio de
Tadié y Col.2 se estudió la anatomía laríngea de 136
pacientes observándose lesiones en el 73%, siendo
la más frecuente el edema con el 59%. En el mismo
estudio la movilidad de las cuerdas vocales estuvo
afectada en el 19% de los pacientes estudiados. En nuestro trabajo se ha detectado un 80% de
anomalías anatómicas (25/31 pacientes), siendo
la más habitual el edema, aunque sin relación
con las alteraciones en la deglución. La movilidad
anormal de cuerdas vocales fue importante, con
un compromiso del 45% (14/31 pacientes), y los
pacientes afectados presentaron mayor porcentaje
de trastornos deglutorios.
A través de la visualización directa en nuestro
estudio también se utilizó la escala de Langmore. La
alteración de la misma (con valores > 0), se relacionó con trastornos deglutorios. Todos los pacientes
con un valor de 2 y 3 (que corresponde al acúmulo de
secreciones con rebosamiento que pueden aclarar en
algún momento y que no aclaran respectivamente)
presentaron trastornos deglutorios en un 100% de
los casos. Por lo cual un puntaje de alto en la escala
sería predictor de trastorno deglutorio.
En cuanto a la comparación del FEES con el
GUSS encontramos similares valores al estudio
de Tralp M y col.5 donde un valor de GUSS ≤ 14
presentaban una sensibilidad del 100% (igual a
nuestro estudio) y la especificidad del 69% (menor
a nuestro estudio). Esto muestra que el GUSS es
un buen predictor para evaluar la deglución con
las limitaciones de ser un método indirecto. Para
mayor conocimiento de la evaluación clínica y
toma de decisión se sugiere la lectura del libro de
Campora H y col. ed. 20124, que por un tema de
espacio no se extiende en su desarrollo.
En referencia a las limitaciones del estudio, la
comparación contra otro método de similar valor
como la videodeglución es una deuda del mismo,
más considerando que muchos estudios lo consideran el Patrón de Oro. Otra de las limitaciones es
el número de pacientes evaluados para el análisis
de subgrupos como los pacientes neurológicos. El
estudio se limitó a un periodo de tiempo determinado, posiblemente si hubiera más pacientes
estudiados la tendencia de mayor probabilidad
de trastorno deglutorio en pacientes neurológicos
podría dar un valor significativo.
Más allá del objetivo del estudio, este brinda
nueva información sobre la patología laríngea,
los trastornos deglutorios, y la implementación de
protocolos de evaluación post VM para poder alimentarlo con seguridad y así evitar complicaciones
en ventilación espontanea. También brinda información sobre un centro Argentino, nuestra epidemiología y recursos para solucionar problemas en
función de las limitaciones que presentamos.
Conclusión
Este estudio demuestra que la implementación de FEES, en la cabecera del paciente, como método de detección de trastornos deglutorios se puede aplicar en forma segura. La incidencia de trastornos deglutorios en el periodo post extubación es elevada, afectando a más del 50% de los pacientes evaluados. Se requieren de más estudios para determinar en forma fehaciente que FEES es el método para evaluar la deglución en el periodo post extubación.
Conflicto de interés: Este artículo fue realizado con la Beca de Investigación de la AAMR.
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