Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 17, Número 2 - Junio 2017

Revisión Bibliográfica

Optimización del Soporte Ventilatorio del Donante Pulmonar. Revisión Bibliográfica

Autor : Ruiz Vanesa Romina1, Da Lozzo Alejandro Gabriel2, Midley Alejandro Daniel1

1 Sección de Rehabilitación y Cuidados Respiratorios. Servicio de Kinesiología. Hospital Italiano de Buenos Aires 2 Sección de Cirugía Torácica y Trasplante Pulmonar. Servicio de Cirugía General. Hospital Italiano de Buenos Aires

Comentado por : Vanesa Romina Ruiz vanesa.ruiz@hospitalitaliano.org.ar

Resumen

La escasez de órganos para trasplante pulmonar es una problemática mundial. El soporte ventilatorio sub óptimo de los potenciales donantes cadavéricos tiene como consecuencia un aumento en el rechazo de los pulmones por los equipos de trasplante. El objetivo de la revisión es recopilar y organizar la información sobre el soporte ventilatorio del potencial donante pulmonar cadavérico y las estrategias ventilatorias disponibles para optimizar los pulmones antes de su ablación.

Palabras clave: Trasplante pulmonar; Ventilación mecánica; Muerte cerebral; Procuración de órganos y tejidos.

Abstract

Optimization of pulmonary donor ventilatory support. Bibliographic revision

The shortage of cadaveric organ donors for lung transplantation is a global problem. One of the consequences of poor ventilatory support in potential lung donors is an increase in organ rejection by the lung transplant team. The aim of the revision is to gather and compile information about ventilator support and strategies in potential lung donors to optimize organ condition before harvest.

Key words: Lung transplantation; Respiration artificial; Brain death; Tissue and organ procurement.


Introducción

El trasplante pulmonar (TP) es una opción de tratamiento para las personas con enfermedades pulmonares avanzadas y progresivas a pesar del máximo tratamiento médico disponible1. El número de trasplantes está limitado por la escasez de órganos adecuados, lo cual genera una elevada mortalidad en lista de espera. En Argentina, tuvo un promedio de 21,15% en el período 2011-142. Los principales donantes pulmonares en nuestro país son los pacientes con muerte encefálica ventilados en las unidades de cuidados intensivos. La tasa de donación en Argentina es de 14,38 donantes por millón de habitantes (DPMH), muy por debajo de países como España (34 DPMH)3. El problema aumenta con la baja utilización de los donantes reales: sólo el 6% fueron utilizados en TP en el período 2011-20154. La baja tasa de procuración tiene múltiples causas. Una de ellas es el soporte ventilatorio sub óptimo de los potenciales donantes de órganos5.
El criterio de aceptabilidad más relevante para evaluar la función pulmonar de un potencial donante es una relación entre la presión arterial de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno (PaO2/ FiO2) > 300, con una FiO2 de 1 y una presión positiva al final de la espiración (PEEP, por sus siglas en inglés) de 5 cmH2O6. Si bien este límite parece estricto, la utilización de donantes con PaO2/FiO2 menores implica la aceptación de un mayor índice de complicaciones en los receptores3. La respuesta inflamatoria derivada de la muerte cerebral y/o como consecuencia de un soporte ventilatorio injuriante puede ocasionar caídas de la PaO2/FiO2. Se encontró a la ventilación mecánica con volúmenes tidal (Vt) > 10 mL/kg de peso corporal ideal (PCI) como factor independiente para el desarrollo de injuria pulmonar aguda con un odds ratio de 5.47. Mascia y col. realizaron una encuesta sobre el manejo ventilatorio de potenciales donantes. Reportaron varias intervenciones potencialmente nocivas, como ser Vt elevado (9,7±1,6 mL/kg de PCI), PEEP bajas (3,3±2,7 cmH2O), aspiración abierta de secreciones y prueba de apnea sin PEEP. El 45% de los donantes tenían PaO2/FiO2 <300 y a pesar de esto no se realizaron maniobras de reclutamiento ni se modificó la programación del ventilador a una estrategia de protección pulmonar8.
Las prioridades de los cuidados críticos del potencial donante cadavérico pulmonar deben ser proteger a los pulmones de la injuria y optimizar a aquellos que han sido rechazados por PaO2/FiO2 < 300. Para lograr que sean considerados aptos para la donación existen distintas estrategias ventilatorias destinadas a mejorar este cociente. Las guías de ventilación mecánica para donantes en Argentina no han sido actualizadas desde 20059. El objetivo de esta revisión es recopilar y organizar la información sobre las recomendaciones para el soporte ventilatorio del donante pulmonar y las estrategias ventilatorias disponibles para optimizar la función pulmonar previo a la ablación.

Método

Se realizó una revisión bibliográfica en PubMed, LiLACS y Cochrane, limitada a estudios en idioma inglés y español realizados en humanos, población adulta (mayores a 19 años) hasta enero 2015. Se utilizaron los siguientes términos MesH unidos por el conector “AND”: lung transplantation, respiration artificial, tissue donors, tissue and organ procurement. Se incluyeron artículos en los cuales se encontraba detallada la programación ventilatoria y/o aquellos que comparaban intervenciones destinadas a optimizar los pulmones de los potenciales donantes con un grupo control, evaluada a través de PaO2/FiO2, tasa de procuración y/o sobrevida. Se excluyeron artículos que utilizaban medicamentos para optimizar la oxigenación, publicaciones duplicadas o realizadas en animales o población pediátrica, y aquellos que no informaban sobre resultados de TP. Se completó manualmente con la revisión de referencias bibliográficas de los artículos hallados. Este proceso de realizó de manera iterativa.

Resultados

Luego de eliminar los artículos repetidos, se evaluaron 231 estudios basados en el título y el resumen. Se excluyeron 158 y 73 artículos pasaron a una evaluación de texto completo. Fueron incorporados en esta revisión 22 estudios que cumplían los criterios de inclusión. Dieciséis detallaban la programación del ventilador en el potencial donante pulmonar y se encuentran presentados en la Tabla 110-25. La escasez de órganos para trasplante ha obligado al desarrollo de protocolos destinados a recuperar los pulmones de los donantes con PaO2/ FiO2 < 300. Los mismos se describen en la Tabla 213, 17, 18, 22, 26-31. Todos lograron aumentar el número de donantes, órganos ablacionados y trasplantes realizados. En 2010, Mascia y col demostraron que una estrategia protectora generaba una diferencia significativa en el número de pulmones elegibles y ablacionados para trasplante en comparación con una estrategia convencional. La estrategia convencional consistía en ventilar a los donantes según el manejo habitual reportado en el 2006 por el mismo grupo8, 18. La estrategia protectora abordaba cuatro factores que podrían afectar la conservación del pulmón: Vt bajos, PEEP altas, uso de sistema cerrado de aspiración (SCA), prueba de apnea en presión positiva continua en la vía aérea (CPAP, por sus siglas en inglés) y maniobras de reclutamiento (MR). Estos cuatro factores se citan como protocolo ventilatorio a seguir en las últimas recomendaciones sobre soporte ventilatorio del donante21, 25, 32-34. Incluso Bansal y col. proponen un algoritmo de trabajo basado en la mismo34.

Tabla 1. Publicaciones sobre programación del ventilador en el potencial donante pulmonar ordenado cronológicamente.
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mL/kg: mililitros/kilogramo de peso corporal ideal, PaCO2: presión arterial de dióxido de carbono, expresada en milímetros de mercurio; pH: potencial hidrógeno; PaO2: presión arterial de oxígeno, expresada en milímetros de mercurio cmH20; PEEP: positive end expiratory pressure, expresada en centímetros de agua; FiO2: fracción inspirada de oxígeno, expresada en porcentaje; SpO2: saturación arterial de oxígeno, expresada en porcentaje; ALI: Acute Lung Injury; VC-CMV: volumen control continuos mandatory ventilation; APRV-IMV: airway pressure release ventilation intermitent mandatory ventilatation; PC-CMV: pressure control continuos mandatory ventilation. *En caso de presentar ALI, se recomienda ventilar con Vt más bajos. Expresado en mmHg177

Tabla 2. Protocolos para optimizar la oxigenación del potencial donante pulmonar
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Vt: volumen tidal; PEEP: positive end expiratory pressure; PC-CMV: pressure control continuos mandatory ventilation; Pi: presión inspiratoria; cmH2O: centímetros de agua; NAVM: neumonía asociada a la ventilación mecánica; mL/kg: mililitros/kilogramo de peso corporal ideal; APRV-IMV: airway pressure release ventilation intermitent mandatory ventilatation; Fr: frecuencia respiratoria, expresada en respiraciones por minuto; FiO2: fracción inspirada de oxígeno; VC-CMV: volumen control continuos mandatory ventilation

Modos Ventilatorios

No existe evidencia que demuestre que un modo ventilatorio sea superior a otro en entregar un Vt de 6 mL/kg de PCI o limitar la presión plateau19,32. Dos grupos de trabajo proponen al Airway Pressure Release Ventilation - Intermitent Mandatory Ventilation (APRV-IMV, por sus siglas en inglés) como una alternativa para optimizar la oxigenación del donante pulmonar20,28.

Maniobras de reclutamiento

Algunos trabajos utilizan a las MR como única herramienta para mejorar el intercambio gaseoso27, 29, 30. Otros como un elemento más dentro de un conjunto de medidas13 , 15, 18, 26, 31. Las formas descritas pueden ser reclutamiento con Vt,13, 18, 25 insuflación sostenida,14, 15, 17 o ambos tipos16, 31. Gabbay y cols. fueron los primeros en tomar una conducta activa utilizando Vt y PEEP altas26. No todas las MR son iguales en cuanto a eficacia y efectos adversos. En la actualidad, no se conoce la mejor técnica de reclutamiento pero el denominador común de todas es mantener un nivel de PEEP posterior a la maniobra, mayor al inicial a fin de evitar el colapso alveolar35.

Prueba de apnea

El diagnóstico de muerte cerebral se realizaba mediante la desconexión del paciente del ventilador, observando ausencia de movimientos respiratorios hasta lograr una PaCO2 >60 mmHg7, 15. Es posible que la prueba de apnea contribuya a empeorar la función respiratoria de los potenciales donantes de pulmones al generar atelectasias y por ende disminuir la PaO2/FiO222. Por lo tanto, el mantenimiento del donante pulmonar debe comenzar durante la prueba de apnea. Para evitar el colapso alveolar las recomendaciones actuales sugieren realizarlo con el ventilador en modo CPAP o con una válvula de PEEP de 10 cmH2O en la salida espiratoria15, 16.

Sistemas cerrados de aspiración de secreciones y otras medidas

La prevención de la neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAVM), los cambios de decúbito del paciente y la aspiración de secreciones deben continuar luego de declarada la muerte cerebral5, 14, 16, 19. Las medidas para prevenir la NAVM consisten en colocar la cabecera de la cama elevada (30-45°), la aspiración frecuente de la secreción oral y mantener la presión del balón traqueal > 25 cmH2O13, 15, 16, 21. La utilización de SCA es un eslabón fundamental dentro del conjunto de medidas para minimizar el desreclutamiento pulmonar15-18, 24, 31, 36. La realización de lavado broncoalveolar (BAL) en el donante puede tener utilidad para realizar aspiración de secreciones, evaluar la anatomía bronquial y toma de cultivos que guíen la antibioticoterapia posterior al implante3, 9, 12, 13, 26. También se recomienda prevenir las atelectasias, realizando maniobras kinésicas a tal fin y técnicas de expansión pulmonar9, 12.

Discusión

Se puede observar que las primeras recomendaciones sobre ventilación del donante de órganos eran similares a las propuestas para los pacientes con lesiones cerebrales con el fin de proteger al cerebro. Se basaban en el uso de Vt altos para obtener una hiperventilación moderada como tratamiento agudo de la hipertensión intracraneal y niveles de PEEP más bajos para optimizar la oxigenación mientras se preserva el retorno venoso cerebral7. La evolución del soporte ventilatorio del donante experimentó un cambio de estrategia al igual que la ventilación mecánica propiamente dicha37. Desde la publicación del artículo de la ARDS Network la estrategia ventilatoria protectora destinada a pacientes con síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA) fue avanzando como propuesta para ventilar pulmones normales38, 39. A partir del año 2009 comienzan las publicaciones orientadas a una estrategia protectora: Vt bajos, PEEP altas, pruebas de apnea en CPAP, MR después de cada desconexión del respirador y aspiración de secreciones usando un SCA. Últimamente el concepto de manejar al potencial donante como cualquier otro paciente crítico ha ganado peso a nivel mundial40. Sin embargo, en la Argentina todavía se recomienda la programación ventilatoria de Wood y col. del 20049. La certificación de la muerte cerebral incluye la desconexión del ventilador y se sugiere prevenir y resolver las atelectasias con maniobras kinésicas y aspiración de secreciones9, 12. Más aún, la adherencia a la estrategia protectora en nuestro país para pacientes con SDRA es escasa según lo descripto por Estenssoro y col: Vt 7,8-8,1 mL/kg de PCI, PEEP 8-12cmH20 y utilización de MR en un 8-35%41. Recientemente se publicó una revisión donde sugieren la ventilación protectora para los donantes pero sin describir un protocolo3.
La relación PaO2/FiO2 >300 es un criterio que se mantiene en el programa nacional de procuración de órganos. Más aún, durante el período 2009-2013 los donantes utilizados en la Argentina tenían una PaO2/FiO2 promedio de 4303. Evidentemente, los equipos de trasplante local prefieren PaO2/FiO2 más altas. Al igual que lo observado por Angel y col. tener una PaO2/FiO2 >400 fue la variable más influyente de aceptación del órgano13. Por lo tanto, las estrategias dirigidas a optimizar la oxigenación tienen un impacto directo en incrementar el número de trasplantes.
Como ha sido expuesto, una simple modificación del soporte ventilatorio, como ser la aplicación de una estrategia protectora, asociado a MR, utilización de SCA y realización de la prueba de apnea en CPAP, tienen un impacto clínico significativo18. Considerando la baja tasa de procuración pulmonar en Argentina, se requieren actualizar las recomendaciones para manejo del donante pulmonar e implementarlo en todo el país de forma multidisciplinaria. Nuestro rol como especialistas en cuidados críticos respiratorios es identificar a los potenciales donantes pulmonares y aplicar las estrategias ventilatorias disponibles para protegerlos y optimizarlos. De esta manera, se podría aumentar la disponibilidad de órganos y disminuir muchas de las muertes que ocurren entre los pacientes en lista de espera para TP.

Conclusión

Si bien la estrategia de ventilación ideal para el donante pulmonar queda por determinar, la evidencia actual recomienda la ventilación protectora y la aplicación de estrategias para recuperar y optimizar los pulmones antes de la ablación. El uso de protocolos aumenta la tasa de procuración pulmonar.

Conflicto de interés: Los autores del trabajo declaran no tener conflictos de intereses relacionados con esta publicación.

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Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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