Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 17, Número 2 - Junio 2017

Perspectivas

Rol de la endoscopía en la lesión traumática de la vía aérea

Autor : Ortiz Naretto Alvaro Emilio

Hospital Francisco Javier Muñiz de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires Hospital Zonal General de Agudos Narciso López de Lanús, Provincia de Buenos Aires

Correspondencia : Alvaro Emilio Ortiz Naretto aortiz@intramed.net 

Resumen

Las lesiones del árbol traqueobronquial (aTB) es un evento no frecuente, pero con un alto riesgo de vida. La causa puede ser iatrogénica, secundaria a procedimientos médico y traumática por trauma cerrado o penetrante. Su incidencia no se conoce exactamente. La dificultad para establecer la incidencia de la lesión traumática se debe a que un 30 a 80% de las víctimas de trauma fallecen en el lugar del accidente por las lesiones asociadas. El pronóstico de los pacientes que logran llegar al hospital va a depender esencialmente de las características de la lesión en la vía aérea (VA) y las lesiones asociadas.

Palabras clave: Lesiones del árbol traqueobronquial; Lesión traumática; Endoscopía.

Abstract

Rol of endoscopy in the traumatic injury of the airway

Injuries to the tracheobronchial tree (aTB) is an uncommon event, but with a high risk of life. The cause can be iatrogenic, secondary to medical and traumatic procedures by closed or penetrating trauma. Its incidence is not exactly known. The difficulty in establishing the incidence of the traumatic injury is due to the fact that 30 to 80% of trauma victims die at the scene of the accident due to the associated injuries. The prognosis of patients who reach the hospital will depend essentially on the characteristics of the airway (VA) lesion and associated lesions.

Key words: Tracheobronchial tree lesions; Traumatic injury; Endoscopy.


 

Introducción

Las lesiones del árbol traqueobronquial (aTB) es un evento no frecuente pero con un alto riesgo de vida. La causa puede ser iatrogénica, secundaria a procedimientos médico y traumática por trauma cerrado o penetrante.
Su incidencia no se conoce exactamente. La bibliografía reporta una incidencia de lesión traumática de vía aérea (VA) en personas que sufrieron traumatismo en cuello y tórax, incluidos los que fallecieron al momento del accidente de 0,5-2%1.
Un estudio en Alemania describió un total de 1033 lesiones traqueales en un periodo en 5 años. Las lesiones del aTB fueron de causa “no iatrogénicas” en 429 pacientes (trauma cerrado 276, trauma penetrante 94) y en 604 pacientes de origen “iatrogénico”2.
La dificultad para establecer la incidencia de la lesión traumática se debe a que un 30 a 80% de las víctimas de trauma fallecen en el lugar del accidente por las lesiones asociadas. El pronóstico de los pacientes que logran llegar al hospital va a depender esencialmente de las características de la lesión en la vía aérea (VA) y las lesiones asociadas.
Estas lesiones presentan un riesgo agudo de vida y poseen una elevada mortalidad. La mortalidad disminuye de un 50% a un 9% si al momento del diagnóstico el paciente está estabilizado3. Si no se reconoce oportunamente la injuria del aTB tiene una elevada morbilidad, que también dependerá de la magnitud de las lesiones asociadas y su rápida resolución4, 5.
La incidencia de lesión aTB iatrogénica se estima de 1 en 20.000 a 75.000 intubaciones orotraqueales electivas. Cuando se realiza una intubación de urgencia puede incrementarse a un 15%. En el caso de las traqueostomias por punción puede llegar a ser de 0,2% a 0,7%2, 6. La mortalidad de las lesiones VA iatrogénicas es del 10% a 42% según las series, y está asociado principalmente a la gravedad de las comorbilidades7, 8.
El diagnóstico precoz basado en un alto índice de sospecha y un conocimiento profundo de los mecanismos de lesión es un determinante esencial para disminuir la morbimortalidad en esta patología.

Lesiones traumáticas de la vía aérea

Fisiopatología
Las lesiones traumáticas pueden ser de tipo cerradas o penetrantes en cuello y tórax.
Las lesiones traumáticas cerradas de tórax (por ejemplo, las producidas en accidentes automovilísticos o caídas de altura) se caracterizan en su mayoría por una lesión de la VA intratorácica de tipo transversal afectando la membrana intracartilaginosa. Se localizan generalmente en la proximidad a la carina principal9.
Kisser et. al. propusieron para este tipo de trauma tres mecanismos responsables de lesión10:
1. El brusco incremento de la presión en la VA con glotis cerrada durante un traumatismo cerrado. Se produce la ruptura de la VA en un sitio específico, afectando en mayor medida la pared posterior de la tráquea.
2. Una compresión del esternón hacia la columna vertebral. Se produce el desplazamiento lateral del pulmón y por una fuerza de cizallamiento se produce la ruptura de tráquea a nivel de la bifurcación, con contusión o desgarro del bronquio principal derecho.
3. Una rápida desaceleración (latigazo cervical, compresión por cinturón) causa el desplazamiento de la tráquea y su rotura o desgarro de los puntos de fijación (carina o cricoides).

En muchos casos se presentan lesiones producto de los tres mecanismos. Las lesiones de la tráquea cervical son en su mayoría debidas a un traumatismo penetrante. Estas lesiones fueron bien reconocidas y descripta por cirujanos y emergentólogos en las guerras del siglo pasado. Son provocadas principalmente por arma blanca, de fuego o empalamientos accidentales y pueden comprometer la tráquea cervical, intratorácica y bronquio.
El trauma penetrante torácico raramente se presenta solo con lesión del aTB, está asociado frecuentemente a afectación de otras estructuras y órganos vitales13-15.
Las heridas de arma de fuego son lesiones críticas y complejas. El orificio de entrada de un proyectil no proporciona información sobre los órganos afectados ni la magnitud de las lesiones, en particular si no hay orificio de salida y el proyectil permanece en los tejidos. Un proyectil de alta velocidad puede impactar en estructuras más firmes como un cuerpo vertebral y modificar su dirección. Su energía cinética se transmite por los tejidos, los expande y destruye provocando un daño mayor que el sospechado por el orificio de entrada.
En las lesiones no penetrantes, los mecanismos pueden ser por hiperextensión del cuello con desgarro traqueal, fracturas de la laringe y tráquea o sección completa laringo-traqueal11, por compresión brusca de la tráquea y el esófago contra la columna, o por aumento de presión intratraqueal con glotis cerrada por ejemplo en el uso indebido del cinturón de seguridad12.

Diagnóstico

Características clínicas
Las características clínicas de lesión del aTB son en su mayoría no específicos y en presencia de otras lesiones asociadas pueden no reconocerse fácilmente. Cerca del 10% de los pacientes con lesión aTB no presenta signos clínicos16-18.
Las manifestaciones clínicas van a depender del sitio y severidad de la lesión. Los signos y síntomas descriptos con mayor frecuencia, independientemente sean por trauma penetrante o no, son: enfisema subcutáneo en 81%, taquipnea en 59%, hemoptisis leve, disnea, estridor y cianosis14.
La lesión puede ser muy sutil y sólo detectarse debido a complicaciones posteriores como atelectasia, colapso pulmonar persistente e infección pulmonar, las cuales pueden presentarse días o meses después del trauma18.
Cualquiera de estos signos y síntomas en un trauma grave debe hacer sospechar una lesión de la VA. Un signo patognomónico puede considerarse la salida de aire por una herida abierta a nivel cervical.

Estudios radiológicos
La radiografía de tórax muestra alguna anormalidad hasta en el 88% de las lesiones del aTB. Los signos radiológicos de sospecha son el neumotórax, hemoneumotorax, enfisema mediastinal por efec

to Macklin19 o ausencia de expansión en el caso de un neumotórax con un correcto avenamiento pleural9, 20.
La tomografía computada (TC) de tórax en una lesión del aTB se asocia siempre con enfisema mediastinal y/o cervical profundo en un 100%. Otros hallazgos son aire paratraqueal (93%), defectos del contorno la pared traqueal (71%), distensión del manguito del tubo o herniación (71%), neumotórax (36%), aire retroperitoneal (14%) y fractura traqueal (14%)21, 22.
La tomografía de tórax con reconstrucción multiplanar de la vía aérea confirma el diagnóstico en el 85 a 100% de todas las lesiones del aTB22, 23. Sería una opción diagnóstica, pero en pacientes seleccionados con lesiones estables. Sin embargo, todos los hallazgos mencionados pueden ser también secundarios a traumatismo pulmonar sin lesión de la vía aérea, por lo que el diagnóstico debe ser siempre confirmado por broncoscopía.

Broncoscopía
La broncoscopía flexible (FBC) o rígida cumple un rol central en el diagnóstico, abordaje y tratamiento de la lesión traqueobronquial.La broncoscopía flexible permite ubicar exactamente la lesión evaluar su extensión y profundidad5, 21, 24, 25. Además da seguridad en la ubicación del cuff del tubo orotraqueal en la intubación21 y ayuda a guiar el abordaje quirúrgico dando el sitio anatómico exacto que está comprometido. Los hallazgos típicos incluyen un corte limpio con terminación abrupta de la mucosa, acumulación de mucosa, un fragmento curvo de cartílago o presencia de sangre en vía aérea26. En presencia de sangrado, puede ser difícil determinar si la sangre proviene de la mucosa desgarrada o del parénquima pulmonar27 La obstrucción de la VA con sangre y la imposibilidad para visualizar distalmente el bronquio lobar debido a un bronquio principal colapsado debe alertar al broncoscopista del diagnóstico.
En algunos casos la lesión puede estar oculta por el tubo endotraqueal5. Por este motivo siempre, de ser posible, el tubo debe ser retirado a proximal hasta ver las cuerdas vocales, para luego re-intubar inmediatamente bajo visión endoscópica.
En los casos en que los hallazgos de la fibrobroncoscopía sean negativo pero la clínica sugestiva de lesión del aTB, la broncoscopía rígida debería realizarse para un diagnóstico definitivo28, 29.

Rol de la endoscopía en el manejo agudo
La VA es una prioridad en la atención aguda de cualquier traumatismo. Se recomienda que en el contexto de la atención primaria solo se realice la menor intervención posible para asegurar la VA y el traslado del paciente a un servicio especializado en el manejo médico – quirúrgico de la VA30.
La indicación de intubación de urgencia sin visión directa de la VA inferior inmediatamente después de un trauma extenso debe considerarse en caso de alteración de la mecánica ventilatoria, hipoxemia, deterioro de signos vitales hasta la espera de cirugía de urgencia. En esta situación en un paciente con lesión de la VA el tubo endotraqueal con el cuff insuflado proximal a una lesión (carina o bronquios principales) y la ventilación con presión positiva pueden incrementar la insuficiencia respiratoria y llevar al paro respiratorio.
En la sala de emergencia debe explorarse la VA con FBC ante cualquier sospecha de lesión. Si luego de la estabilización el enfisema subcutáneo y mediastinal progresa o hay falta de expansión luego de la colocación del tubo de tórax24 debe re-explorarse la VA por fibrobroncoscopía para descartar lesión del ATB no vista previamente. La confirmación de lesión esofágica convierte al paciente en quirúrgico31, pero si se descarta, y solo hay lesión de VA, la conducta dependerá del sitio de la lesión (Figura 1).

Imagen
Figura 1. HAF en que ingresa por el maxilar izquierdo, sale en cuello y vuelve a ingresar alojándose en el tórax. Sin lesión en cuello, ni tórax sintomática. Se descarta lesión esofágica y por FBC se evidencia hematoma extenso de la pars membranosa.

Una intubación guiada por FBC, con colocación del tubo distal a la lesión permite estabilizar al paciente para una resolución en segundo tiempo, o la llegada de médicos altamente especializados en el manejo médico-quirúrgico de la VA.
La lesión de carina y bronquio principal representa un desafío en el manejo y tratamiento. En caso de rotura bronquial, identificado el sitio de la lesión por FBC el tubo debe ser guiado dentro bronquio e iniciarse ventilación uni-pulmonar. Puede ser necesario considerar la colocación de un tubo endotraqueal doble lumen dependiendo de la localización y extensión.
La broncoscopía rígida (BR), también tiene un lugar en la lesión aguda de la VA, pero está limitada a personal altamente capacitado. Su indicación es ante la necesidad de remover secreciones-coágulos, restos de tejido, cuerpo extraño o realizar alguna terapéutica de urgencia21, 32, 33. Pude realizarse utilizando ventilación Jet a alta frecuencia o bajo volumen corriente que permite minimizar la injuria adicional de la VA y el enfisema subcutáneo

mientras se inspecciona la lesión y se define cuál será la estrategia terapéutica.
El BR deberá pasar el sitio de lesión, con la colocación de una bujía o sonda en el bronquio principal, se remueve el broncoscopio rígido y se inserta a través de la bujía/sonda el tubo endotraqueal para asegurarse la realización de un bypass del defecto. La posición del tubo debe confirmarse por fibrobroncocopía34-36.
La mayor limitación de la BR es la extensión del cuello que debe realizarse, y no debe ser realizado en pacientes con sospecha de lesión de columna cervical y/o no descartada5.
La traqueostomía no se realiza en forma rutinaria en el trauma de VA. Estaría indicada en caso de lesión laringo-traqueal significativa con obstrucción de la VA cuando la intubación endotraqueal no es segura por la presencia de lesiones cráneo-maxilo-facial asociadas o ante intentos fallidos de intubación orotraqueal37, 38.
ón del aTB es dictado en gran medida por la ubicación y la gravedad de la lesión. Históricamente, la reparación quirúrgica es el tratamiento de elección.

Tratamiento

Cirugía
Las lesiones penetrantes de la VA, la mayoría de las lesiones cerradas con interrupción de la continuidad de la VA, y las lesiones combinadas de VA y esófago requieren un procedimiento quirúrgico primario que deberá ser adaptado a la ubicación y la extensión de las lesiones asociadas39.
ía tempranamente de producida la lesión son buenos en más del 90% de los pacientes40. La mortalidad a los 30 días varía de 0 a 44,4%41-43 y se relaciona con la presencia de otras alteraciones concomitantes, tiempo entre diagnóstico y tratamiento y la necesidad de neumonectomía10, 44. Aunque las complicaciones pueden ser vistas en más del 25,8% de los pacientes la mayor morbilidad está asociada a la sepsis en el postoperatorio y la dehiscencia de sutura44. Las complicaciones a largo plazo incluyen la estenosis45 y problemas fonatorios por lesión de la laringe y el nervio laríngeo recurrente46.

Tratamiento conservador

El tratamiento conservador esta descripto sobre todo en las lesiones iatrogénicas post intubación47. Sin embargo, puede ser empleado en pacientes con lesión del aTB no iatrogénica48.
Reportes recientes apoyan con buenos resultados el tratamiento conservador en pacientes estrictamente seleccionados. Cada caso debe estudiarse cuidadosamente descartando: herida traqueal abierta, pacientes inestables, lesión esofágica asociada, enfisema mediastinal o subcutáneo en progresión, mediastinitis o sospecha de colecciones mediastínicas, síndrome de distres respiratorio agudo o sepsis. De estar presentes estas condiciones sería indicación de tratamiento quirúrgico, al igual que el fracaso del tratamiento médico47.
ón de pacientes para un tratamiento conservador serían: la presencia de una pequeña laceración (<2 cm), colocando el cuff del tubo insuflado distalmente a la lesión, ventilación adecuada con bajo volumen corriente y baja PEEP, evacuación de neumotórax con tubo de avenamiento pleural y disminución del enfisema subcutáneo. La condición de parámetros respiratorios estables independientemente del tamaño, profundidad y mecanismo de producción de la lesión apoyan el tratamiento conservador 49, 50.
Las injurias de pars membranosa de la tráquea y las localizadas en tercio superior o medio pue

den ser con mayor frecuencia tratadas en forma conservadora, con el tubo endotraqueal o tubo de traqueostomía colocado distal al nivel de la laceración51. Sin embargo las injurias cartilaginosas deberían tratarse quirúrgicamente si se detecta empeoramiento de los síntomas52.
Se describe una tasa de tratamiento conservador de 33 a 94%50, este amplio rango depende de la lesión y la experiencia del centro en el tratamiento de estas lesiones.

Técnicas Endobronquiales

La imposibilidad de realizar intervenciones quirúrgicas reparadoras ya sea por contraindicaciones del paciente o dificultad para el acceso a equipos quirúrgicos entrenados, ha dado lugar a la exploración, las maniobras endobronquiales como la utilización de una prótesis endobronquial (stent).
Utilizado un broncoscopio rígido o flexible puede insertarse un stent metálico expansible cubierto a través del tubo endotraqueal o tubo de traqueostomía o un stent siliconado por BR.
El stent actúa como un andamio para promover el tejido de reparación. Esto requiere limpieza bronquial frecuente para manejo de secreciones y terapia antibiótica para control de infecciones53.
La prótesis siliconada en la VA puede utilizarse para resolución definitiva o como un puente para estabilizar el paciente y que acceda a una cirugía reparadora en condiciones estables. Al colocar una prótesis en la tráquea, el inconveniente más importante es el desplazamiento por el tubo endotraqueal lo que implica un seguimiento estrecho por FBC.
Para las laceraciones, <5 mm de diámetro, se describe el sellado del defecto mediante la aplicación directa de un adhesivo quirúrgico (BioGlue,CryoLife)54.

Lesión Iatrogénica de la vía aérea

Las lesiones iatrogenicas de la VA que son consecuencia directa del acto médico, han aumentado en los últimos 30 años y no siempre son reconocidas por el médico interviniente. Son producto de procedimientos médicos, generalmente secundarias a intubación de urgencia o traqueostomia por punción, raramente por intubación programada. Se describe una incidencia por colocación de tubo endotraqueal del 0.005% y con doble lumen del 0.05 al 0.19%2 La tasa de mortalidad descripta varia de 10 a 42%55, 56. Típicamente estas lesiones se presentan como laceraciones longitudinales de la pared posterior de tráquea (tercio medio e inferior) a nivel de línea media o lateralmente a la derecha.
Los mecanismos responsables serían la excesiva fuerza utilizada en una intubación de urgencia, el retiro tardío de la sonda de Eichmann, incorrecta técnica de intubación con broncoscopía rígida, dilatación de estenosis, terapia endobronquial con láser y ventilación mecánica. Otro mecanismo frecuentemente discutido es el movimiento del tubo endotraqueal con Cuff insuflado. La hiperinsuflación del balón constituye uno de los factores más recogidos en la literatura57, 58. Sin embargo, un estudio en necropsia ha demostrado que un manguito efectuaría una considerable presión en la pared provocando su ruptura solamente con la insuflación de 70 ml de aire. Por lo que sería un mecanismo discutible de injuria22.
Durante la traqueostomía por punción puede lesionarse la pared posterior especialmente ante la falta de control endoscópico. Al error técnico se han descriptos factores de riesgo asociados propios del paciente como sexo femenino, baja talla sobrepeso, edad entre 50 a 70 años, cuello corto y terapia con corticoides2, 59.

Clínica

Típicamente puede presentarse sangrado a través del tubo endotraqueal o expectoración hemoptoica luego de la extubación, enfisema subcutáneo en tórax, disnea por neumontórax, neumomediastino, dificultades en la asistencia ventilatoria mecánica.

Diagnóstico y tratamiento

La radiografía de tórax proporciona información sobre la presencia de neumotórax, presencia de enfisema subcutáneo progresivo, necesidad de tubo de avenamiento.
La FBC permite el diagnóstico de la extensión de la lesión determinando longitud y profundidad. En caso de lesiones transmurales a nivel de la parte membranosa de tráquea debe descartarse lesión esofágica asociada. La resolución de estas complicaciones es similar a las descriptas para el trauma: cirugía, tratamiento conservador y uso de prótesis.
Las lesiones tardías en el sitio del cuff son las pseudomembranas, estenosis traqueal y la fistula traqueoesofagica (FTE). Las pseudomembranas son una causa de necesidad de re-intubación en pacientes con un exitoso destete con fracaso lue

go de la extubación. Consiste en la formación de una membrana fibrinoelástica alrededor del cuff, adherida a la mucosa en su extremo distal, que al extubar al paciente cae a la luz y la obstruye60. Requiere de una rápida re-intubación. Si es sospechada, la extracción de las pseudomembranas con broncoscopía rígida lleva a la estabilización del paciente y permite una exitosa extubación.
La estenosis traqueal post intubación en nuestra experiencia61 se presenta a los 15.6 días (1 a 60) post extubación . El síntoma principal es la disnea, seguido por estridor, dificultad respiratoria extrema y caída del tono de voz. Inicialmente se resuelve con dilatación para estabilizar al paciente. En caso de re-estenosis y la imposibilidad de realizar cirugía por presencia de comorbilidades que la contraindican o por ser una estenosis aún en el periodo inflamatorio (hasta 6 meses luego de la extubación), se colocará una prótesis endotraqueal.
La ruptura traqueal durante la dilatación de una estenosis no es frecuente, el factor predisponerte es la realización durante una emergencia por dificultad ventilatoria, o la dilatación en la re-estenosis de la cirugía termino-terminal de tráquea. Se acompaña generalmente de neumotórax derecho. La resolución es la colocación de una prótesis siliconada en el mismo acto (Figura 2).

Imagen
Figura 2. Paciente con disnea a un mes post operatorio de estenosis traqueal. Dilatación y estallido traqueal resuelto con prótesis en T de Montgomery

La FTE no tumoral, constituye una severa complicación que afecta a 0.1-1% de los pacientes intubados y especialmente traqueostomizados y menos frecuentemente es consecuencia de maniobras en la vía aérea y digestiva. Son pacientes que salen de las unidades terapias intensivas luego de estadías prolongadas en mal estado nutricional. En un trabajo no publicado, nosotros evaluamos nueve pacientes con FTE, uno traumática y 8 por intubación endotraqueal/traqueostomia. La causa fue la asistencia ventilatoria mecánica (AVM) con un promedio de días de 22.75 ± 15.25, con mal estado nutricional (evaluado con albumina y proteínas totales).

El tratamiento de los pacientes consistió en la colocación de una prótesis traqueal en T de tórax para ocluir el orificio fistuloso. Esto permitió a los pacientes la alimentación oral completa.
El tiempo de colocación de la prótesis fue de 307 ± 143 días. Durante este período los valores de proteínas totales en plasma de ingreso se incrementaron de 4.11 ± 0.44 g/dl a 6.56 ± 0.44 g/ dl y de albúmina de 2.18 ± 0.16 g/dl a 3.4 ± 0.16 g/dl (p< 0.001) desde el ingreso al momento de la cirugía respectivamente. Un paciente con de la vía aérea buen estado nutricional previo se sometió directamente a cirugía (albúmina/proteínas totales normales).
El procedimiento quirúrgico fue exitoso en todos los casos.
Es necesaria la mejoría clínico-nutricional del paciente antes de someterse a un procedimiento quirúrgico. Para lograr este objetivo está indicada la alimentación por vía oral.

Conclusión

La lesión de la vía aérea si bien es poco frecuente, conlleva una alta morbimortalidad para los pacientes. Requiere de una alta sospecha diagnóstica y la necesidad de un diagnóstico temprano para definir el abordaje médico-quirúrgico adecuado con el fin de disminuir la morbimortalidad. La FBC es el mejor método diagnóstico. Para ello es necesario la intervención endoscópica adecuada en manos altamente especializadas.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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