Autor : Lic. Adrián Gallardo
Comentado por : Adrián Gallardo
“Nada es veneno
Todo es veneno,
La diferencia está en la dosis”
Paracelso
El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA)
es una patología de prevalencia dispar. Un estudio
realizado en EE.UU. muestra una incidencia variable de acuerdo a la edad y al índice PaO2/FiO2 de
los pacientes y establece un número cercano a los
190000 de los pacientes ingresados a las unidades de
cuidados intensivos (UTI) al año1. Muchos de estos
pacientes fallecen por patologías asociadas al fallo
orgánico múltiple (FOM), posiblemente como consecuencia de la liberación de mediadores inflamatorios
a nivel pulmonar que posteriormente ganan terreno
en el campo sistémico y afectan a otros órganos.
Desde la descripción del síndrome por Ashbaugh
y cols2 y hasta la aparición de la “Definición de
Berlín”3, se han realizado numerosos trabajos de
investigación y ensayos clínicos intentando entender su evolución y reducir la mortalidad. En este
proceso, los trabajos de Amato M4, del ARDSNet5,
y Gattinoni6 fueron los pilares del tratamiento
actual, al demostrar que el agregado de presión
positiva al final de la espiración (PEEP) y la reducción del volumen corriente a razón de 6 ml/kg de peso teórico en un pulmón funcionalmente
reducido mejoraron las curvas de sobrevida.
Independientemente de las características propias de la patología per se, es de importancia vital
el modo en el que estos pacientes son ventilados,
ya que es común observar grandes áreas de colapso
pulmonar, en ocasiones de presentación heterogénea, que no responden al agregado de PEEP y que generalmente coinciden con las zonas más
declives y menos complacientes. En este sentido,
los estudios de ventilación en posición prono han
demostrado ser prometedores al mejorar la compliance estática, la distribución del gas alveolar, la
capacidad residual funcional y los índices de oxigenación; sin embargo, los índices de mortalidad no
mostraron reducciones. Aunque la verdadera cantidad de horas durante las cuales debe mantenerse
al paciente en posición prono son desconocidas, la
aparición del estudio Prone positioning in severe
acute respiratory distress síndrome7 fue un punto “bisagra” en este aspecto, al mostrar un aumento
de la sobrevida cuando se realizaba la ventilación
en posición prono tempranamente y durante más
de 16 horas diarias consecutivas. A propósito de
este punto y otros de importancia, es de lectura
recomendable la revisión de Kallet HK (Respiratory
Care 2015; 60: 111660-1687).
Otra arista de importancia para estos casos es
la utilización de bloqueantes neuromusculares a
fines de evitar las variaciones abruptas de la presión transpulmonar, el efecto pendelluft y la lesión
pulmonar inducida por la ventilación (VILI): si
bien podemos utilizar una ventilación protectora,
su distribución en un pulmón funcionalmente pequeño (baby lung de Gattinoni) puede no serla, sobretodo en presencia de esfuerzos inspiratorios que
alteren las presiones transpulmonares. Papazian
y cols8 demostraron que los pacientes con SDRA ventilados con estrategia de volumen corriente
reducido durante las primeras 48hs y la utilización
de bloqueantes neuromusculares (cisatracurio)
mostraban mejor sobrevida que aquellos en los
cuales se utilizaba solamente una estrategia de
ventilación protectora.
El presente comentario intenta acercar al lector
tres posiciones diferentes frente al mismo problema, planteando la ventilación en posición prono
conjuntamente con la utilización de bloqueantes
neuromusculares para ser considerada como una
estrategia de cuidado estándar en los pacientes
con SDRA severo. Intensive Care Medicine, en su
número del mes de septiembre próximo pasado,
ofrece la original propuesta descripta por reconocidos expertos en cuidados críticos.
Posición prono y bloqueantes neuromusculares son parte del cuidado estándar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo severo: SÍ
Prone Positioning and Neuromuscular Blocking Agents Are Part of Standard Care in Severe ARDS Patients: YES
Autores: Guérin C, Mancebo J
Intensive Care Med 2015;41(12):2195-7
Como era de esperar, ambos autores coinciden en
la rama afirmativa sobre la terapéutica propuesta,
habida cuenta del estudio del PROSEVA9 y del
cual fueron actores principales. Así, comienzan su
exposición mencionando que el panel de expertos
reunidos para la elaboración de la “definición
Berlín” coincide en que los pacientes deben recibir
ventilación individualizada y protectora en todos
los niveles de severidad del SDRA, mientras que
el empleo de PEEP debiera ser bajo a moderado
en el SDRA moderado y PEEP alta en el SDRA
severo. Resaltan que en estos casos (SDRA severo,
considerando índice PaO2/FiO2 <100 con PEEP
5cmH2O) los expertos recomiendan la utilización
de ventilación en prono y bloqueantes neuromusculares basados en metaanálisis, confirmados por
el estudio PROSEVA que muestran una mayor
sobrevida a los 28 y 90 días, luego de la randomización de los pacientes tratados con ventilación
en prono.
Respecto al uso de bloqueantes neuromusculares (BNM), basan sus posturas en el estudio
ACURASYS10, con criterios de definición del SDRA
similares al PROSEVA, que mostró una reducción
significativa en el índice de riesgo para mortalidad
a los 90 días en el grupo tratado con BNM en comparación con el grupo placebo, luego de ajustar los
hallazgos a variables como el PaO2/FiO2, SAPS II
y presión meseta.
Basados en estos hallazgos, dicen que existen
razones por las cuales la ventilación en posición prono y los BNM deben formar parte del cuidado
estándar de estos pacientes. Como fundamento
fisiopatológico, mencionan que la ventilación
en prono ofrece un intercambio gaseoso seguro
y la prevención del VILI (en prono la presión
transpulmonar y la ventilación se distribuyen de
modo más homogéneo en el pulmón) reduce el
stress, la sobredistensión alveolar y el biotrauma,
y aumenta el volumen pulmonar; los BNM, por
otro lado, al reducir la actividad muscular evitan
las altas presiones transpulmonares regionales
y reducen el volutrauma y biotrauma regional y
la VILI, además reducen las asincronías (trigger reverso, doble trigger) que pueden provocar efecto pendelluft y magnificar la apertura y cierre cíclico
de unidades alveolares. Concluyen: “(…) de todas
las intervenciones que se han intentado a lo largo
de los años, sólo tres han probado ser benéficas:
bajos volúmenes corrientes, ventilación prono y
los BNM”.
Por lo anterior, sostienen que la información
disponible es lo suficientemente consistente y reproducible como para considerar la ventilación en
posición prono temprana en pacientes con SDRA
severo como un estándar de cuidado. Respecto a
los BNM, su utilización en conjunto con la ventilación en prono está fuertemente justificada desde
el punto de vista fisiopatológico, el bajo índice de
efectos secundarios y los riesgos potenciales de
no usarlos, sobre todo cuando existe interacción
paciente-respirador anormal.
Posición prono y bloqueantes neuromusculares son parte del cuidado estándar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo severo: NO
Prone Positioning and Neuromuscular Blocking Agents Are Part of Standard Care in Severe ARDS Patients: NO
Autores: Ferguson ND, Thompson BT
Intensive Care Med 2015;41(12):2198-200
Bajo la premisa de considerar la ventilación en prono
conjuntamente con BNM como estándar de cuidado
en los pacientes con SDRA, los autores se inclinan
hacia la rama negativa. Sostienen que el prono ha
demostrado mejorar la oxigenación pero no la mortalidad y que el estudio de Guérin y cols (NEJM, 2013)
demostró mejoras en la oxigenación (posiblemente
indicando reclutamiento alveolar) y un beneficio
sustancial en la mortalidad (posiblemente por la
protección pulmonar), siempre considerando que este
grupo fue comparado con otro donde los pacientes
eran tratados con bajos volúmenes corrientes, baja
PEEP y en posición semisentada.
Proponen la comparación de los estudios donde
se utilizaron altos niveles de PEEP, que han demostrado beneficios en el SDRA moderado y severo, con estudios donde se utilizó baja PEEP. Así,
mencionan el estudio LOVS11, donde se redujo la
mortalidad y se observó que aquellos pacientes con
incremento en el índice PaO2/FiO2 fueron aquellos
que también tuvieron incrementos en los niveles
de PEEP, lo cual era más evidente en pacientes con
SDRA severo (PaO2/FiO2 ≤ 150). Como no puede
saberse si el prono es superior a la ventilación con
altos niveles de PEEP en pacientes “respondedores” (a la PEEP), recomiendan una estrategia de
bajo volumen corriente y alta PEEP.
Sugieren que los pacientes que se benefician del
empleo de PEEP deberían ser tratados en posición
semisentada y con altos niveles de PEEP, mientras
que aquellos que no responden deberían ser tratados con ventilación en prono y reducción de PEEP,
como se testeó en el PROSEVA.
Respecto a los BNM, existe una situación similar: deberían usarse tempranamente y para
mejorar las sincronías paciente-respirador, ya que
los pacientes con SDRA pueden tener un drive
respiratorio muy alto y generar alteraciones en
el disparo del respirador, además de volutrauma
y biotrauma. Mencionan los hallazgos del estudio
ACURASYS (NEJM, 2010). Sin embargo, acto
seguido, subrayan las limitaciones de este estudio
y deslizan la posibilidad de que tal vez una estrategia con menos sedantes y altas PEEP podría
ser superior al uso de BNM, habida cuenta de
los efectos adversos de la sedación y la debilidad
o parálisis muscular y funcional en comparación
con los beneficios potenciales de reducir la VILI.
Slutsky12 se sumó a esta postura recomendando un
estudio clínico que evalúe la seguridad y eficacia
de los BNM en los pacientes con SDRA.
Luego, mencionan las desventajas de los BNM
tales como la debilidad adquirida en UTI o la
necesidad de una profunda sedación, de difícil
monitoreo y, en consecuencia, mayor cantidad de
días de ARM.
Por todo esto, concluyen que la ventilación en
prono y el uso de BNM son terapias prometedoras
que pueden mejorar la mortalidad en pacientes con
SDRA, pero que aún es incierto el beneficio que
puedan aportar; fundamentalmente en comparación con estrategias más simples (como el empleo
de altos niveles de PEEP y menos sedación), por
lo tanto, consideran que su aplicación debe ser
más largamente estudiada antes que considerarlos
como estándar de cuidado.
Posición prono y bloqueantes neuromusculares son parte del cuidado estándar en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo severo: NO ESTAMOS SEGUROS
Prone Positioning and Neuromuscular Blocking Agents Are Part of Standard Care in Severe ARDS Patients: WE ARE NOT SURE
Autores: Gattinoni L, Marini JJ
Intensive Care Med 2015;41(12):2201-3
Los autores comienzan con una breve introducción donde muestran que las tres intervenciones
que han demostrado ser beneficiosas en el SDRA
fueron los bajos volúmenes corrientes, el prono
y los BNM, los que actúan por diferentes vías.
Explican que los bajos volúmenes corrientes
se refieren a “cómo está seteado el respirador”,
mientras que la ventilación en prono a “cómo
reacciona el pulmón a ese seteo”. En estos casos,
ambos han demostrado mejorar la oxigenación,
hacer más homogéneo el pulmón (desde el punto
de vista mecánico), prevenir o reducir el stress y strain y, por tanto, la VILI.
En el caso de la ventilación en prono, mencionan como beneficio la mejora en la oxigenación
independientemente de la concentración de CO2,
el mayor reclutamiento de las zonas dorsales antes
que el desreclutamiento de las zonas ventrales y, si
la ventilación mejora (a pesar de la reducción en la
complacencia o compliance torácica), el pronóstico
es más favorable. Sin embargo, la razón más importante para el uso del prono es la distribución más
homogénea de fuerzas a través del parénquima,
lo que reduce el stress y strain al distribuirlos a lo
largo de un territorio más homogéneo.
Respecto a los estudios que evaluaron la mortalidad en pacientes con SDRA utilizando ventilación
en prono, mencionan que muchos estudios tienen
serias limitaciones, pero que todos coincidían en
la mejora de la mortalidad en los pacientes con
SDRA severo, incluso el estudio de Guérin y cols
(NEJM, 2013). Los beneficios de esta terapéutica
se observan en los casos donde exista heterogeneidad mecánica en el pulmón y presencia de tejido
reclutable, características presentes en el SDRA
severo; pero a largo plazo, el prono debiera estar
fuertemente indicado con PaO2/FiO2 <100, evaluarse con PaO2/FiO2 150, y resultaría sin efecto en el
SDRA leve a moderado.
Las ventajas del uso de BNM son: mejorar la
oxigenación, reducir la demanda ventilatoria al reducir el consumo de oxígeno y reducir la acción
muscular, mejorar el contenido de oxígeno de la
sangre venos mixta y mejorar el reclutamiento en
respuesta al uso de PEEP. Todo esto, además de eliminar el swing de presión pleural y transpulmonar
y reducir posibilidad de VILI. En cuanto a las desventajas, aparecen la debilidad muscular adquirida
como también la tos débil y la pobre eliminación
de secreciones. La mejora de la ventilación en las
regiones paradiafragmáticas y la abolición de la
disfunción del diafragma asociada al respirador son
ventajas de la ventilación espontánea (imposible
con el uso de BNM).
Mencionan que los hallazgos del estudio de
Papazian y cols (NEJM, 2010) son algo sorpresivos: los beneficios se observaron en pacientes
con SDRA muy severo, los que se benefician del
uso de altas PEEP, pero sólo aplicaron niveles
modestos de PEEP y, por otro lado, los niveles de
mortalidad se evaluaron tardíamente en el curso
de la enfermedad aunque el cisatracurio se aplicó tempranamente. Consideran que el estudio fue
pobre para mostrar diferencias en mortalidad.
Finalmente, consideran que el uso de BNM debe
evaluarse especialmente en pacientes con óptima
sedación, pero con severas asincronías, en hipoxemia severa persistente y en aquellos con grandes
esfuerzos respiratorios que pongan en riesgo la
efectiva protección pulmonar.
Concluyen que ambas terapéuticas están indicadas en pacientes seleccionados con SDRA
severo, aunque el prono está más sustentado por
la evidencia clínica que los BNM. Dicen que la
evidencia sugiere fuertemente el uso de ventilación en prono como estándar de cuidado en el
SDRA severo y refractario a las medidas usuales.
Los BNM, en cambio, debieran considerarse en
casos que exhiban iniciativa respiratoria, incluso
con sedación profunda, y cuando la presión esofágica revele importantes oscilaciones de presión
transpulmonar.
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