Autor : Frat JP, Thille AW Mercat A et al.
N Eng J Med 2015; 372: 2185 96
Comentado por : Carlos Bevilacqua
Este año, en el ambiente de los médicos y kinesiólogos vinculados a los cuidados críticos
respiratorios fuimos alcanzados, de modo muy
dispar, por la aparición de literatura relacionada con el empleo de cánulas de oxígeno de alto
flujo para el tratamiento del fallo respiratorio
agudo. La publicación más resonante sobre este
tema apareció en N Eng J Med 2015; 372:218596, y corresponde a autores franceses y belgas,
pertenecientes a los grupos FLORIALI (High
Flow Nasal Oxygen Therapy in Resuscitation
of Patients with Acute Lung Injury) y REVA
(Réseau Européen de Recherche en Ventilation
Artificielle). Arnaud Thille y Laurent Brochard
son dos de los más reconocidos autores, de entre
los numerosos nombres.
El objetivo del estudio fue el de evaluar la utilidad del empleo del oxígeno en altos flujos, realizado
en la ocasión con un equipamiento simple, provisto por la empresa neozelandesa Fisher & Paykel,
bajo el nombre Optiflow. Estos proveedores nos
resultan más conocidos por los muy difundidos
humidificadores calentadores, que acompañan
la mayoría de los respiradores microprocesados
de última generación. Se trató de un estudio
multicéntrico que randomizó pacientes con fallo
respiratorio agudo, a recibir una de tres formas
de tratamiento:
– oxigenoterapia convencional con máscara
– ventilación no invasiva
– oxígeno nasal en alto flujo
Un objetivo primario del estudio era establecer
si el empleo de altos flujos de oxígeno sería capaz
de reducir la necesidad de intubaciones endotraqueales y /o mejorar las evoluciones.
Los autores postulan que el empleo de oxígeno calentado y humidificado en altos flujos
(> 50L/m) podría mejorar el intercambio gaseoso
al producir una cierta “presión positiva al final
de la espiración” (PEEP), así como una remoción
del CO2 producido. Los autores agregan que altos
flujos de oxígeno producirían además sensación de
confort en pacientes con fallo respiratorio agudo,
distinto de lo que ocurre con cánulas o máscaras
convencionales.
Objetivos secundarios del estudio fueron la
mortalidad en la unidad de terapia intensiva, la
mortalidad a los 90 días, el número de días libre
de ventilación mecánica y la duración de la estadía
en la UTI. También consignaron complicaciones
durante la estadía en UTI, como el shock séptico o
la neumonía nosocomial, o la detención circulatoria.
De 19528 pacientes ingresados durante 26
meses, 4777 presentaban fallo respiratorio.
El escaso reclutamiento de pacientes, a pesar
de la participación de 30 centros, se debió a sus amplios criterios de exclusión: hipercapnia mayor
de 45 mmHg, exacerbaciones de fallos respiratorios crónicos, edema pulmonar cardiogénico,
neutropenia severa, inestabilidad hemodinámica, un score de Glasgow de 12 o <, la necesidad
de vasopresores, el requerimiento inmediato de
intubación endotraqueal, las contraindicaciones
para la ventilación no invasiva, o la decisión de no
participar. Esto explica que solo 310 pacientes
hayan participado de la randomización a las tres
modalidades de tratamiento.
En los resultados primarios mencionan que la
frecuencia de intubación al día 28° fue de 38% en
el grupo tratado con oxígeno en alto flujo, 47%
en el grupo de tratamiento convencional y 50% en
los tratados con ventilación no invasiva.
El riesgo de muerte también permaneció más
bajo en los tratados con oxígeno en altos flujos.
Los autores concluyen que el tratamiento con
oxígeno en altos flujos resultó en reducción de la
mortalidad en la UTI y a los 90 días, si se lo
comparaba con los otros dos tratamientos convencionales (oxigenoterapia con máscara o ventilación no invasiva).
Aquí algunas de las referencias bibliográficas
citadas, de acceso libre a texto completo:
Noninvasive ventilation for acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease.
Brochard L, Mancebo J, Wysocki M et al. N Engl J
Med 1995-333: 817-22.
Noninvasive positive-pressure ventilation for
respiratory failure after extubation. Esteban A,
Frutos-Vivar F, Ferguson ND et al. N Engl J Med
2004-350: 2452-60.
Ventilator induced lung injury.
Slutsky AS, Ranieri VM. N Engl J Med 2014-370: 980.
Statistics in medicine-reporting of subgroup
analyses in clinical trials.
Wang R, Lagakos SW,
Ware JH, Hunter DJ, Drazen JM. N Engl J Med
2007-357:2189-94.
Como resulta fácil de imaginar, la publicación
suscitó varias réplicas por cartas de lectores, que
señalaron severos defectos del estudio:
“El pequeño número de pacientes enrolados
pudo provocar una distribución “desbalanceada” de pacientes con variables que afectan su
mortalidad, como es el caso de la pertinencia del
tratamiento antimicrobiano elegido, o el tiempo
de la primera dosis.” Y agregan: “Esta hipótesis
se fortalece cuando se observa en el apéndice de resultados (que se publica aparte como material
suplementario) y se descubre una desigual distribución de pacientes con shock séptico, lo que seguramente afectó los resultados e inhibe de atribuirle
beneficios a la intervención propuesta.”
Wawrzeniak I, Moraes R, Fendt L.
Hospital de Clínicas de Porto Alegre
Porto Alegre, Brasil
“Estos resultados deben ser interpretados con mucho cuidado, pues tienen un índice de fragilidad de 5. Esto significa que solo otros 5 casos podrían modificar el significado de estos resultados. El ensayo exhibe poca capacidad para detectar diferencias en el objetivo principal, con aún peor capacidad en medir mortalidad. El hecho de que reporten una diferencia de mortalidad sin diferencias concomitantes en la necesidad de reintubación hace suponer que estos hallazgos son solo fortuitos y, por lo mismo, espurios”.
Belley Côté EP, Duceppe E, Whitlock RP.
McMaster University
Hamilton, Canada
Acceso libre al Apéndice de Resultados
Este reporte alcanzó trascendencia, aunque en un examen más pormenorizado, y ayudado por comentarios de expertos en bioestadísticas, resulta que las conclusiones parecen apresuradas y probablemente equívocas por fortuitas.
El escaso tamaño de la muestra tal vez haya
sido obstáculo para alcanzar resultados más reveladores.
Otros, refiriéndose a afirmaciones de los autores sobre supuestos beneficios de suministrar > 50 L/m, insistieron en que ya se conoce que
esos flujos altos no producen PEEP alguna en un
paciente que respira con la boca abierta, como
es regla entre los que padecen fallo respiratorio
agudo.
Cuando consultamos la bibliografía explorando “HighFlow Nasal Cannula” encontramos algo más
de 200 citas en PubMed. Muchas de ellas están
referidas al empleo de la técnica en pediatría o
neonatología, la mayoría de estos reportes son
solo ocasionales o con escaso número de pacientes.
La bibliografía más reciente, posterior a la
publicación de Frat, Thille et al., es aportada en
su mayoría por kinesiólogos y/o fisioterapeutas.
Por último, mi opinión sobre este tema es que resulta difícil aceptar que solo altos flujos de oxígeno proporcionados por una elegante cánula nasal alcancen los beneficios de tratamiento que desde hace años exhibe la ventilación no invasiva suministrada por avanzados equipos microprocesados, con sus diferentes interfaces y modalidades.