Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 14, Número 4 - Diciembre 2014

Artículos Originales

Bronquiectasias no relacionadas a fibrosis quística en un hospital universitario. Relación entre compromiso funcional y extensión anatómica

Resumen

Introducción: Las bronquiectasias (BQ) son una enfermedad supurativa, de creciente prevalencia, rasgos fenotípicos heterogéneos y diagnóstico por Tomografía de alta resolución (TACAR). Objetivos del presente trabajo: a) comparar el compromiso anatómico por TACAR con los parámetros espirométricos estándar, b) evaluar las exacerbaciones registradas en relación a los tratamientos recibidos, c) describir los hallazgos microbiológicos obtenidos.
Materiales y Métodos: Se estudiaron retrospectivamente las historias clínicas de 33 pacientes ambulatorios estables con BQ no relacionadas a Fibrosis Quística. Se registraron las exacerbaciones durante el año anterior a la consulta. Todos los pacientes tenian TACAR con cuantificación de lóbulos pulmonares afectados, espirometría con broncodilatadores y cultivo de esputo.
Resultados: A) No hubo diferencias significativas en extensión lobar para FEV1 en mililitros (p≤0.180); FEV1% predicho (p ≤ 0.102); cociente FEV1FVC (p ≤ 0.680); las diferencias fueron significativas para FVC % predicho (p ≤ 0.037). B) las exacerbaciones (≤ 1, n = 5; ≥ 2, n = 28) fueron eventos frecuentes; hubo 24/33 pacientes con tratamiento de corticoides inhalados; 9/33 con corticoides sistémicos y 29/33 con antibióticos C) los aislamientos bacteriológicos se realizaron en 11/33 pacientes: 6 para P. Auriginosa, 2 S. Neumoniae, 2 S. aureus (1 MS, 1MR) ,1S. viridans. Las Prevalencias Relativas no indican influencia de la terapéutica con corticoides inhalados (0.558), corticoides sistémicos (0.668) y antibióticos (0.412) respecto al número de exacerbaciones.
Conclusiones: la evaluación de FVC % predicho por espirometría puede resultar un recurso simple para evaluar el compromiso anatómico en BQ no fibroquística. Los efectos de la terapéutica convencional sobre la prevalencia de exacerbaciones clínicas no pudieron demostrarse con este diseño.

Palabras clave: Bronquiectasias; Tomografía computada de alta resolución; Pruebas de función pulmonar.

Abstract

Non-Cystic Fibrosis Bronchiectasis in a University Hospital. Relationship between Functional Involvement and Anatomical Extension

Introduction: Bronchiectasis is a permanent abnormal dilatation of an airway and the diagnosis should be made by computed tomography (HRCT). Objectives: a) to compare the HRCT anatomical involvement with standard spirometric parameters, b) to assess recorded exacerbations with regard to treatment received, c) to describe the microbiological findings.
Methods: Clinical records of 33 stable outpatients with non cystic fibrosis bronchiectasis were retrospectively studied. Exacerbations were recorded during the year prior to the first visit. HRCT with quantification of affected lobes, spirometry and sputum culture were performed to all patients.
Results: A) There were no significant differences in lobar extension for FEV1 (milliliters) (p ≤ 0.180), FEV1% predicted (p ≤ 0.102); FEV1/FVC ratio (p ≤ 0.680). The differences were significant for FVC % predicted (p ≤ 0.037). B) Exacerbations (≤ 1, n = 5; ≥ 2, n = 28) were frequent events. There were 24/33 patients treated with inhaled corticosteroids; 9/33 with systemic corticosteroids and 29/33 with antibiotics. C) Bacteriological isolations were reported in 11/33 patients: 6 for P. Aeruginosa, 2 S. Pneumoniae, 2 S. aureus, 1 S. viridans. Relative frequencies showed no influence of treatment with inhaled corticosteroids (0.558), systemic corticosteroids (0.668) and antibiotics (0412) regarding exacerbations.
Conclusions: Evaluation of FVC% predicted can be a simple resource to assess the anatomic involvement in non-cystic fibrosis bronchiectasis. The effects of conventional therapy on the prevalence of clinical exacerbations could not be demonstrated with this study design.

Key words: Bronchiectasis; High resolution computed tomography of the lungs; Respiratory function tests.

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Introducción

Las bronquiectasias (BQ), son dilataciones anormales e irreversibles de los bronquios con alteración del epitelio ciliar e inflamación crónica de la pared. Descriptas inicialmente por Laennec¹, su incidencia y prevalencia han variado según el período de análisis y los lugares geográficos de referencia. Las BQ no fibroquísticas (BQ no FQ) tienen rasgos fenotípicos heterogéneos y diagnóstico mandatorio por Tomografía computada de alta resolución (TACAR). En el pasado fueron consideradas una “enfermedad huérfana”. Esto se relaciona con a) subestimación de incidencia y prevalencia de la patología², b) capacidad para causar morbilidad y mortalidad³, c) escasa disponibilidad de recursos para investigación y tratamiento.
Diferenciadas de la patología bronquiectásica en la Enfermedad Fibroquística (FQ), las Bronquiectasias no FQ son un grupo heterogéneo, con patogenia resultante de noxas diferentes², 4 y con escaso número de estudios clínicos randomizados que evalúen modalidades terapéuticas. Nuevos trabajos de screening son necesarios para enfocar la heterogeneidad epidemiológica, geográfica y de recursos diagnósticos en BQ no FQ5.
Los análisis de incidencia y prevalencia de BQ no FQ han variado según el período de análisis y los lugares geográficos de referencia. En el Reino Unido se ha señalado un descenso de las admisiones hospitalarias desde 1950 atribuible al uso de antibióticos. Sin embargo, la incidencia general tiene variaciones geográficas considerables: desde 3.7/100.000 en niños de Nueva Zelanda hasta 52/100.000 en adultos de Estados Unidos. Pasteur y cols⁵ indicaron que aunque las formas clínicas severas de BQ no FQ estarían disminuyendo, la incidencia real no sigue esa tendencia. Según los autores, hasta 30% de los pacientes diagnosticados como EPOC y/o Bronquitis Crónica en centros de atención primaria han confirmado cambios patológicos de bronquiectasias al estudiarse con TACAR.
Los análisis de prevalencia son significativos. En Estados Unidos, Seitz y cols⁶ hallaron en bases de datos nacionales de pacientes ambulatorios, un incremento anual de prevalencia en BQ no FQ de 8,7% entre 2000 y 2007. Advierten “picos” de prevalencia en personas entre 80 y 84 a. de edad. Es motivo de controversia si existe un mayor número de pacientes con BQ no FQ o si se reconocen mejor las bronquiectasias con la difusión de TACAR como herramienta diagnóstica. Las BQ no FQ imponen un formidable costo económico: 1) más largas estadías hospitalarias, en cada nueva internación; 2) incremento del número de consultas ambulatorias; 3) mayores requerimientos de tratamiento médico-farmacológico.⁷ En el estadio crónico de las enfermedades respiratorias, el desarrollo de BQ puede ser un proceso multifactorial⁸. Aunque no disponemos de estadísticas comparables en nuestro país, el envejecimiento poblacional y la creciente difusión del diagnóstico por TACAR hacen mandatorio poner foco a este problema en nuestro medio.
Las mediciones espirométricas se han correlacionado recientemente con la severidad del compromiso anatómico en TACAR y con desenlaces (“outcomes”) como mortalidad y hospitalizaciones^{9, 10}.
En este trabajo, el objetivo primario fue comparar retrospectivamente el compromiso anatómico definido por TACAR con los parámetros espirométricos estándar. El objetivo secundario fue evaluar la prevalencia de los tratamientos realizados en relación a las exacerbaciones clínicas previas y a los hallazgos microbiológicos.

Materiales y métodos

La muestra estudiada (n = 33 pacientes) procede de la revisión de historias clínicas del Archivo de Consultorios Externos (Hospital de Clínicas “José de San Martin”) entre marzo de 2006 a junio de 2011. Los criterios de inclusión fueron: a) presencia de rasgos clínicos compatibles con BQ: tos, esputo, disnea; b) no registrar ingreso hospitalario por BQ o enfermedad concomitante durante el año previo; c) verificar criterios de TACAR para diagnóstico de bronquiectasias¹¹ (diámetro interno del bronquio mayor que el del vaso acompañante, ausencia de estrechamiento de los bronquios hacia la periferia de los pulmones). Los pacientes con antecedentes de FQ fueron excluidos. De 41 historias clínicas evaluadas inicialmente, 5 no se incorporaron a la muestra por demostrar ingresos hospitalarios recientes; 1 carecía del informe de TACAR por los especialistas en imágenes y 2 tenían datos espirométricos incompletos.
Los datos fueron analizados en un análisis transversal, considerando la presencia de tos, esputo, disnea y/o hemoptisis. Se consignaron las exacerbaciones, definidas como incremento de síntomas más deterioro espirométrico en los 6 meses previos al análisis.
Dos radiólogos calificaron el compromiso lesional en base al tipo y extensión lobular de las BQ en las TACAR, de acuerdo a Lee JH y col.⁹ como: 1) grado leve (n° de lóbulos afectados menor o igual a 2) o grado severo (n° de lóbulos afectados igual o mayor a 3 ). Las TACAR definieron la presencia o no de bronquiectasias centrales.
Se realizaron espirometrías antes y después de broncodilatadores, con espirómetro computarizado MedGraphics-Breeze Suite 6.4.1. Los valores predichos para las variables espirométricas fueron los de NHANES III12. Los resultados pre broncodilatadores cumplieron criterios de reproducibilidad de la ATS y se expresan en la Tabla 2. La comorbilidad asma-Hiperreactividad Bronquial (HRB) fue definida en este trabajo como un cambio post Broncodilatador del FEV1 mayor o igual a 200ml o al 12% del valor pre broncodilatadores (Ver referencia en Tabla 1). Las espirometrías se clasificaron según los patrones ventilatorios estándar de la ATS12 y fueron calculados medianas y rangos del primero a tercer cuartil para las variables espirométricas FEV1, FVC y cociente FEV1/FVC. Adicionalmente se han expresado FEV1, FVC (% predicho) y FEV1/ FVC % como media y desviación estándar. Se realizó la bacteriología de esputo para bacilos acido-alcohol resistentes (BAAR) y gérmenes comunes. Se tabularon los pacientes según el sexo y la edad por medianas y rango. Se consignaron los datos de tabaquismo en categorías: nunca fumador, ex fumador y fumador actual. Las infecciones previas y comorbilidades fueron informadas como casos o episodios, según correspondiera. Se incluyeron los aislamientos bacteriológicos disponibles de esputo.

Bronquiectasias no fibroquisticas. Descripcion de la muestra estudiada (n = 33)

Referencias: Los números entre paréntesis corresponden a % de la muestra;
^(*) casos con infección tuberculosa previa;
^(&) casos con más de una infección registrada previa: sarampión 8, coqueluche 4, varicela 3, influenza 2.
^(#) comorbilidades: asma-hiperreactividad bronquial 15 casos; hipertensión arterial 6; insuficiencia cardíaca 3; hepatitis crónica 1; linfoma de Hodgkin 1; reflujo gastroesofágico 2. (varios pacientes tenían más de una comorbilidad)

Tabla 2. Espirometrías (n = 33)

El análisis de compromiso lobar por TACAR comparado con FEV1 (como porcentaje del predicho), FVC (como porcentaje del predicho) y FEV1 en ml. y cociente FEV1/FVC (%) se realizó con test de Student para variables continuas con el software GraphPad-Prism 6. Las exacerbaciones clínicas se evaluaron como Prevalencia Relativa frente a la exposición (tratamiento) de antibióticos (ATB), corticoides inhalados (CIhs) y sistémicos (Csis) consignados en la Historia Clínica, usando tablas de contingencia para variables categóricas. Se aseguró a los pacientes la confidencialidad de identidad y datos según las disposiciones corrientes del Hospital. Los datos presentes se usaron exclusivamente para este estudio.

Resultados

Las características generales de la muestra, antecedentes y enfermedades concomitantes se describen en Tabla 1. La rasgos clínicos de bronquiectasias (tos, esputo y disnea) estaban presentes en todos los pacientes; 13/ 33 refirieron episodios de expectoración hemoptoica. Hubo exacerbaciones en todos los pacientes: ≤ 1 en 5 pacientes y ≥ 2 en 28 pacientes. Las espirometrías demostraron los siguientes patrones ventilatorios: normal en 9 pacientes (27,3%), obstructivo severo en 9 (27,3%), obstructivo leve en 3 (9,12%), obstructivo moderado en 2 (6.10%), restrictivo leve en 5 (15,2 %), restrictivo moderado en 3 (9%), y restrictivo severo en 2 (6.10%) Los valores espirométricos se muestran en la tabla 2. Se halló en las TACAR extensión lesional leve en 22 pacientes (67%); hubo extensión lesional severa en 11 (33%). Se demostraron bronquiectasias centrales en 2 pacientes (6%).
No se demostraron diferencias significativas entre los grados de compromiso lobar descriptos y FEV1 expresado en ml (p≤0.180), FEV1 expresado como porcentaje del predicho (p≤0.102), ni para el cociente FEV1/FVC (p≤0.680). En cambio, el grado de compromiso lobar por TACAR demostró diferencias significativas para FVC (porcentaje del predicho), (p≤ 0.037).
Las exacerbaciones clínicas fueron eventos frecuentes. Dentro de la población estudiada, solo 5 pacientes tuvieron 1 o menos exacerbaciones en los últimos 12 meses previos a la primer consulta, mientras que 28 pacientes tuvieron 2 o más reagudizaciones en ese mismo lapso. Asimismo, durante ese periodo 24/33 pacientes recibieron tratamiento con CIhs, 9/33 con Csis y 29/33 con ATB. Las Prevalencias Relativas para exacerbaciones (entre pacientes que habían recibido Cihs, Csis, y ATB vs. los que no habían recibido dichos tratamientos) fue respectivamente 1.12, 1.01 y 1.19.
Se obtuvieron rescates bacteriológicos en 11/33 pacientes: 6 para P. Auriginosa, 2 S.Neumoniae, 2 S. aureus (1 Meticilino Sensible y 1 Meticilino Resistente), 1 S. viridans.

Discusión

La relación entre la extensión anatómica y el compromiso funcional respiratorio ha sido estudiada por Roberts y cols. mediante TACAR en ambas fases de la respiración¹⁰. El grosor de la pared bronquial y la extensión de zonas con atenuación de la densidad en TACAR, correlacionan con la severidad de obstrucción al flujo aéreo medido por FEV1. Por otra parte, la dilatación progresivamente severa de la pared bronquial mostró asociación con grados menos marcados de obstrucción al flujo aéreo, sugiriendo la coexistencia de cierta restricción ventilatoria o de pérdida volumétrica parcial. Lee y cols demostraron que FVC, FEV1 y FEV1/FVC se asociaron significativamente con un puntaje en TACAR que incluye elementos de severidad (grado y extensión de BQ), hallazgos en las imágenes (tipo de BQ, presencia de enfisema) sin que ningún parámetro espirométrico sea específico. Así, destacan que la FVC y el FEV1 %pred. se asociaron con el número de segmentos pulmonares afectados y con las características de las lesiones bronquiectásicas más avanzadas9. A su vez, las mediciones espirométricas y el compromiso multilobular por TACAR (entre otros indicadores) fueron destacados por Chalmers y cols¹³ como predictores independientes de mortalidad y admisiones hospitalarias en un estudio multicéntrico reciente.
En este trabajo, la extensión del compromiso anatómico evaluado por TACAR demostró relación con la disminución de la FVC expresada en % predicho. El patrón ventilatorio obstructivo fue un hallazgo frecuente (15/33 pacientes, 45% de la muestra); además, la disminución de la FVC estuvo ampliamente extendida en la muestra –tabla 2- sugiriendo su superposición con grados leves de obstrucción según FEV1% pred. y FEV1/FVC.
Atelectasia, enfermedad pleural o cicatrización parenquimatosa post infección previa son factores a considerar para explicar restricción en series con pacientes que tienen antecedentes de tuberculosis, casi el 50% de la presente muestra. En otras series de BQ no FQ con exclusión de tuberculosis, se describieron procesos inflamatorios peribronquiales extendidos desde focos con bronquiolitis en vías aéreas pequeñas y medianas. Esto llevaría a fibrosis local, tracción de vías respiratorias parcialmente obstruidas y disminución del atrapamiento aéreo, ocasionando cambios restrictivos¹⁰.
El tabaquismo no resulta un factor confundidor en esta muestra predominantemente conformada por mujeres no fumadoras. En cambio, de la definición aplicada para Asma-Hiperreactividad Bronquial (elegida por aplicabilidad) podría sospecharse cierto sesgo diagnóstico.
El análisis retrospectivo de Prevalencias en esta muestra retrospectiva de corte transversal, indicó que las exacerbaciones fueron eventos frecuentes, con 84% de los pacientes (28/33) informando más de 1 exacerbación en los 12 meses previos al análisis.
Las prevalencias relativas obtenidas expresarían en este contexto que los pacientes con tratamiento de cualquier tipo (corticoides inhalados, corticoides sistémicos o antibióticos) eran pacientes con peor condición clínica, y por tanto más lábiles a pesar del mayor énfasis terapéutico. Finalmente, el aislamiento bacteriológico predominante con P. aeuriginosa en el esputo sugiere una vulnerabilidad adicional en la muestra estudiada, de acuerdo al trabajo de Chalmers¹³.
El manejo actual en BQ no FQ requiere un enfoque multimodal para a) mejorar el clearance mucociliar; b) reducir la infección y la inflamación crónica; c) tratar adecuadamente las exacerbaciones⁴. El uso de nuevos agentes antibióticos inhalados para reducir la densidad bacteriana y la aplicación de macrólidos con acción antiinflamatoria requiere de amplios y mejores ensayos clínicos randomizados en BQ no FQ.

Conclusiones

Aceptadas las limitaciones del diseño de corte transversal y el tamaño de la muestra, este estudio plantea: 1° la evaluación de FVC % por espirometría puede resultar un recurso simple y fiable para evaluar el compromiso anatómico en BQ no FQ. 2° los efectos de la terapéutica convencional sobre la prevalencia de exacerbaciones clínicas no pudo demostrarse con este diseño. La actual relevancia de las exacerbaciones justifica emprender estudios farmacológicos prospectivos.

Glosario

ATB: Antibióticos
BAAR: Bacilos Acido-Alcohol resistentes
BQ no FQ: Bronquiectasias no fibroquísticas
CIHS: Corticoides inhalados
CSIS: Corticoides sistémicos
FQ: Enfermedad fibroquística
TACAR: Tomografía computada de alta resolución
HRB: Hiperreactividad bronquial.

Conflictos de intereses: CML forma parte del Advisory Board de AstraZeneca, Bayer Health Care y Pfizer y participó como disertante para AstraZeneca, Bayer Health Care Merk Sharp Dohme y Pfizer. Los demás autores declaran no tener conflictos de intereses.

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