Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 14, Número 3 - Septiembre 2014

Imágenes en Endoscopía

Tumor endobronquial… no todo es lo que parece

Autor : Teresita Rosenbaum, Ignacio Bledel, Roxana Berenguer

División Neumonología, Hospital de Clínicas José de San Martín

Correspondencia : Teresita Rosenbaum E-mail: tererosenbaum@hotmail.com

Descripción del caso

Se trata de un paciente masculino de 43 años, con antecedentes de VIH/SIDA, 150 linfocitos CD4/mm3 y toxoplasmosis cerebral. Consultó por un cuadro de 20 días de evolución caracterizado por fiebre de hasta 40°C, tos con expectoración mucosa y diarrea. Habiendo recibido diferentes esquemas antibióticos, se internó con diagnóstico de neumonía de lenta resolución. Al examen físico presentaba: TA 120/85, temperatura 39.2 °C, FC 104/min, FR 28/min, saturación 97% respirando aire, hipoventilación en base pulmonar izquierda y crepitantes en campo medio izquierdo.
La TAC de tórax evidenció adenomegalias mediastínicas con centro hipodenso; extensa consolidación parenquimatosa en lóbulos superior e inferior izquierdos y áreas con árbol en brote biapicales (Fig. 1).

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Figura 1. TAC de tórax sin contraste

La baciloscopía en esputo resultó negativa pero el cultivo fue positivo para Micobacterium tuberculosis. No se realizó prueba de tuberculina.
La videobroncoscopía demostró: tumor endobronquial en lumen del lóbulo superior izquierdo, con estenosis del 40% de la luz, de aspecto vegetativo, necrótico y superficie irregular, con base eritematosa (Fig. 2), la cual fue biopsiada. Engrosamiento del espolón de división entre LSI y LII y entre tronco común de basales y B6L. Estenosis en boca de pescado del lumen del B6L, segmento en el que se realizó el BAL. ¿Cuál es su diagnóstico?

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Figura 2.Videobroncoscopía

Diagnóstico

Tuberculosis pulmonar con manifestación endobronquial.
La biopsia de la lesión endobronquial reveló inflamación granulomatosa necrotizante con Ziehl-Neelsen positivo para micobacterias ácido-alcohol resistentes.

Discusión clínica

La tuberculosis endobronquial (TBEB) se define como la infección por Mycobaterium tuberculosis del árbol traqueobronquial, confirmada bacteriológica e histológicamente1. Es una entidad de difícil diagnóstico por su cuadro clínico- radiológico inespecífico y la baciloscopía frecuentemente negativa en el esputo.
Su incidencia real es difícil de determinar, pero se estima que alrededor del 10 al 40% de los casos de tuberculosis pulmonar activa tienen TBEB3 y más del 90% tienen algún grado de estenosis1. No está establecida la incidencia en pacientes con VIH o SIDA.
Los mecanismos patogénicos descriptos incluyen: extensión directa de focos adyacentes en el parénquima pulmonar, implante por esputo infectado, diseminación hematógena, erosión de ganglios linfáticos hacia la luz bronquial y por drenaje linfático del parénquima a la región peribronquial. Los cambios patológicos de la TBEB incluyen: infiltración mucosa y submucosa, ulceración, granulomas, estenosis traqueobronquiales, con compromiso de la pared y el cartílago bronquial3.
El diagnóstico diferencial de la TBEB debe realizarse con asma, neumonía bacteriana, bronquiectasias, actinomicosis y cáncer pulmonar, siendo éste último el de mayor importancia1, 8. En pacientes con reacción positiva a la tuberculina (PPD) y hallazgos broncoscópicos característicos, como material gelatinoso en el lumen, úlceras mucosas, cambios inflamatorios polipoideos, estenosis bronquial o dilatación post estenótica7, debe sospecharse la presencia de TBEB para llegar a un diagnóstico precoz.
El examen directo del esputo es frecuentemente negativo y ante la sospecha clínica debe realizarse la fibrobroncoscopía con BAL, cepillado y biopsias. Broncoscópicamente, se clasifica en 7 subtipos: fibroestenótica, hiperémica-edematosa, activamente caseificante, tumoral (cuya imagen es similar a la de un carcinoma broncogénico), ulcerativa, granular y bronquitis no específica5. Esta clasificación tiene como objetivo predecir el resultado de la TBEB después del tratamiento, especialmente la posibilidad significativa de desarrollar complicaciones de broncoestenosis.
Los objetivos del tratamiento son: 1) la erradicación del Micobacterium tuberculosis en forma precoz, basado en el uso de drogas antituberculosas y 2) la prevención de la estenosis bronquial, cuya incidencia es del 68% a los 4 a 6 meses desde el inicio de la enfermedad y que conlleva a importantes complicaciones (infecciones, bronquiectasias, atelectasias). Según el estudio previamente citado de Chung y Lee, se debe realizar seguimiento broncoscópico durante los primeros 2 a 3 meses de tratamiento para poder predecir el resultado terapéutico de cada subtipo de TBEB y tener especial cuidado en el seguimiento, inclusive a largo plazo, del subtipo tumoral debido a que su evolución es impredecible y puede quedar una secuela importante de estenosis bronquial5. Los glucocorticoides son utilizados para la prevención de la broncoestenosis aunque no existen evidencias que sustenten su uso. Ocasionalmente, para evitar o tratar estas secuelas, puede ser necesaria la colocación de stents o plástica bronquial con láser o curetaje.

Conflictos de interés: Los autores declaran no tener ningún conflicto de interés.

Bibliografía

1. Kashyap S, Mohapatra PR, Saini V. Endobronchial tuberculosis. Indian J Chest Dis Allied Sci. 2003 Oct-Dec; 45 (4): 247-256.

2. X Qingliang, W Jianxin. Investigation of endobronchial tuberculosis diagnoses in 22 cases. Eur J Med Res 2010; 15: 309-313.

3. N S Neki. Endobronchial tuberculosis: an overview. Ann. Pak. Inst. Med. Sci. 2013; 9(3): 105-109.

4. Arora A, Bhalla AS, Jana M, Sharma R. Overview of airway involvement in tuberculosis. Journal of Medical Imaging and Radiation Oncology 2013; 57: 576-581.

5. Chung HS, Lee JH. Bronchoscopic assessment of the evolution of endobronchial tuberculosis. Chest 2000; 117: 385-392.

6. Lee JH, Park SS, Lee DH et al. Endobronchial tuberculosis: clinical and bronchoscopic feature in 121 cases. Chest 1992; 102: 990-993.

7. Shim YS, Endobronchial tuberculosis, Respirology 1996 Jun; 1(2): 95-106.

8. Matthews JI, Matarese SL, Carpenter JL. Endobronchial tuberculosis simulating lung cancer. Chest. 1984 Oct; 86(4): 642-644.

Galería de imágenes
Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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