Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 14, Número 2 - Junio 2014

Artículos Originales

Ventilación mecánica domiciliaria con doble nivel de presión positiva. Experiencia de un hospital de Buenos Aires

Resumen

Introducción: La ventilación domiciliaria con equipos de doble nivel de presión positiva (DNPP) es un tratamiento de uso cada vez más frecuente en nuestro medio.
Objetivo: Analizar la situación actual de los pacientes con ventilación domiciliaria del Hospital Churruca. Sus características demográficas, clínicas, de uso del ventilador y relacionadas con la prestación del servicio en domicilio.
Materiales y métodos: Se localizó a los pacientes a los que se les prescribió un equipo entre el 2000 y 2013. Se citaron a control para completar y actualizar datos referidos al uso de la ventilación. Para la clasificación de patologías respiratorias se utilizó la metodología del estudio Eurovent. Se entregó un cuestionario para valorar aspectos relacionados con el acceso al servicio técnico y controles domiciliarios.
Resultados: Se analizaron 43 pacientes. Sexo femenino 58%, índice masa corporal 37,52 ±11,5 kg/m2. Dentro de las patologías el 58% causas pulmonares, 26% torácicas, 14% neuromusculares. El 79% fueron localizados y el 21% fueron considerados perdidos. Se objetivó uso actual en 62%, abandono en el 26% y 12% fallecimientos. En el grupo Torácicas el abandono fue del 50%.El 56% de los encuestados refirió conocer la manera de acceder al servicio técnico. Al 50% nunca se le realizó un control del equipo.
Conclusiones: Existe una mayoría de sexo femenino y una prevalencia alta de obesidad. La mayor parte de los pacientes ventilados fueron por causas pulmonares y con elevada tasa de abandono global, sobretodo en el grupo torácicas. Quedó en evidencia un escaso control de los equipos en el domicilio.

Palabras clave: Ventilación mecánica no invasiva; Ventilación domiciliaria; Bilevel.

Abstract

Home Mechanical Ventilation with Bilevel Positive Pressure. Experience from a Buenos Aires Hospital

Introduction: Mechanical ventilation equipment for home use is an increasingly common treatment in clinical practice.
Objective: Analyze the current situation of patients attending Churruca Hospital with home mechanical ventilation. Describe demographic and clinical characteristics, related to ventilator use and to provision of the home technical services.
Materials and Methods: We identified the patients who were prescribed mechanical ventilation from 2000 to 2013. We invited them to come to the hospital to complete and update data about the ventilator use. The Eurovent methodology was used for the classification of respiratory diseases. A questionnaire was delivered to evaluate aspects related to health service access and home control.
Results: 43 patients were analyzed; 58% were females, the body mass index was 37.52 ± 11.5 kg/m2. Respiratory diseases: Lung pathologies, 58%; Thoracic pathologies, 26%; Neuromuscular diseases, 14%. 79% of patients were located and 21% were considered lost of sight. 62% currently used the equipment, 26% had stopped using the ventilator and 12% of patients had died. Dropout was registered in 50% of the thoracic group. Among all located patients, 56% reported knowing how to access to home technical service and 50% had never had an equipment control at home.
Conclusions: We observed both a female predominance and a high prevalence of obesity among the patients included in the study. Pulmonary diseases were the major reason for prescription of mechanical ventilation at home .We observed a high default rate, especially in the thoracic pathology group. There were few equipment controls at home.

Key words: Non invasive ventilation; Home ventilation; Bilevel.

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Introducción

La ventilación mecánica domiciliaria (VMD), sobre todo utilizada de manera no invasiva, es un tratamiento establecido para la insuficiencia ventilatoria crónica. Los beneficios han sido bien documentados e incluyen mejoría de los síntomas, de la calidad de vida, reducción en la necesidad de una hospitalización no programada y aumento en la sobrevida de algunas enfermedades como las neuromusculares^1-3.
Si bien se ha demostrado beneficio en las alteraciones del intercambio gaseoso y en la calidad de vida de pacientes con síndrome de obesidad hipoventilación^4-6, el rol de la ventilación no invasiva (VNI) domiciliaria en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) sigue siendo controversial^{7, 8}.
La utilización de la VNI en el propio ámbito del paciente es una prescripción que ha crecido significativamente en los últimos años, no sólo por el desarrollo de mejores equipos y tecnología, sino también por la disminución en los costos de salud que esta modalidad de tratamiento proporciona.
En nuestro país, muchos de los pacientes que se encuentran bajo alguna modalidad de soporte ventilatorio en su domicilio son controlados por el médico o neumonólogo de cabecera y por empresas privadas de atención domiciliaria, quienes prestan sus servicios a prepagas u obras sociales. En algunos casos, responden a necesidades asistenciales en el lugar de residencia del paciente y realizan controles técnicos en los equipos y en el resto del material utilizado.
A pesar del gran desarrollo de los últimos años, no existen publicaciones en nuestro país sobre el uso de VNI domiciliaria en pacientes de un hospital de tercer nivel.
El objetivo del estudio fue analizar la base de datos de los pacientes que integran el programa de ventilación domiciliaria del Hospital Churruca. Describir las características clínicas y del tratamiento, la tasa de abandono, sus causas, y aspectos relacionados con el servicio a cargo de las empresas prestadoras de equipos, instalación y control en domicilio.

Materiales y métodos

Se analizaron los pacientes a los que les fue prescripto un equipo de ventilación mecánica con dos niveles de presión positiva (DNPP) desde enero del 2000 hasta abril del 2013. Definimos la VMD como ventilación no invasiva o ventilación a través de traqueostomía por un periodo mayor a 3 meses llevado a cabo en un ambiente no hospitalario.
Se consideró abandono del tratamiento a la no utilización del equipo de ventilación mecánica por 3 meses o más.
Se utilizó la base del Hospital y las historias clínicas para acceder a datos relacionados con la enfermedad que motivó el fallo ventilatorio. Se contactó telefónicamente a los pacientes o familiares para concretar una cita en el Servicio de Neumonología del Hospital donde debían asistir con el equipo, la máscara, la tubuladura y los estudios complementarios (pruebas de función pulmonar, imágenes, estudios de sueño, etc.)
Previo a la valoración clínica, se entregó un cuestionario con preguntas sobre el uso actual del equipo de ventilación, necesidad de oxígeno y/o humidificador, tipo de máscara, efectos adversos, reagudizaciones en el último año. Se interrogó sobre el acceso al servicio técnico, controles del equipo, cuidador/a y valoración subjetiva del impacto de la VMD en su salud. Una vez en el consultorio, los pacientes fueron reinterrogados sobre el cuestionario entregado.
Se actualizaron datos como peso, talla, BMI, espirometría y/o gasometría arterial. Se dispuso a conectar los equipos y solicitar al paciente que proceda a la colocación de manera idéntica a la realizada en su domicilio. Se verificaron los valores de IPAP (presión inspiratoria positiva en vía aérea) y EPAP (presión espiratoria positiva en vía aérea), tiempo inspiratorio, fugas, y horas de uso, en caso de que el dispositivo proveyera esa información.
Las patologías respiratorias causantes del fallo ventilatorio se clasificaron según la metodología utilizada en el estudio Eurovent⁹ en: causa pulmonar (afectación de pulmón y vía aérea: EPOC, fibrosis quística, bronquiectasias, fibrosis pulmonar y enfermedades pediátricas), causa torácica (anormalidades de la caja torácica: cifoscoliosis, obesidad hipoventilación y secuela de resección pulmonar y/o TBC); y causa neuromuscular (enfermedades neuromusculares: distrofia muscular, esclerosis lateral amiotrófica, cifoscoliosis postpolio, parálisis del nervio frénico, hipoventilación central, daño medula espinal).
Se utilizaron métodos estadísticos convencionales para el análisis de los datos.
El estudio fue aprobado por el comité de ética del Hospital.

Resultados

Se analizaron 43 pacientes que recibieron la indicación de iniciar VMD (42 pacientes con ventilación no invasiva y 1 paciente con ventilación por traqueostomía). El 58% del total fueron mujeres y 41% hombres. La edad media al iniciar la ventilación fue de 61,5 (±14) años. Se logró localizar a 34 (79%) y 9 pacientes (21%) se consideraron perdidos. Entre los perdidos, 6 presentaban en sus registros el número de teléfono incorrecto o fuera de servicio, mientras que en los restantes 3 se dejaron, en dos oportunidades, mensajes grabados en el contestador automático que no fueron respondidos.
Del total de pacientes ventilados, el 58% correspondía a causas pulmonares, el 26% causas torácicas, 14% neuromusculares (NM) y 2% sin dato (Cuadro 1). El paciente sin dato (n = 1) había fallecido y presentaba como diagnóstico insuficiencia respiratoria hipercápnica. No pudo ser clasificado en ningún grupo por falta de datos en la historia clínica.

Dentro de las causas pulmonares:13 (65%) padecían EPOC, 8 (40%) síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS), 3 (15%) superposición EPOC y SAHS, y 1 paciente (5%) fibrosis quística. En las causas torácicas: 10 pacientes (90,9%) presentaban obesidad e hipercapnia, y 1 (9%) secuelas de TBC. En el grupo de NM: 2 (33,3%) distrofia muscular progresiva, 1 (16%) enfermedad de Steinert, 1 (16%) distonía de torsión, 1 (16%) polineuropatía, 1 (16%) enfermedad neuromuscular sin determinar (Cuadro 2). Los pacientes con SAHS habían sido titulados con una polisomnografía bajo CPAP no habiendo sido posible compensar las apneas correctamente antes de la indicación de la ventilación.

Para el resto del trabajo se analizaron los pacientes localizados (n = 34). De estos, 21 pacientes (61%) acudieron a la cita y fueron controlados en el Hospital, 7 (20%) se contactaron telefónicamente pero no acudieron al control, 4 (11%) fallecidos, 1 (2,9%) se encontraba internada y 1 (2,9%) desvinculada de la obra social (Tabla 1). El promedio del peso, la talla y el índice de masa corporal (IMC) fue de 99 ± 38, 1,62 ± 0,3 y 37 ± 13, respectivamente. La prevalencia de sobrepeso fue de 13,63% y de obesidad 72,72% (obesidad grado I (n = 3) 13,63%, obesidad grado II (n = 2) 9,09%, obesidad grado III o extrema (n = 11) 50%). Las características demográficas se encuentran en la Tabla 2.

 

La tasa de abandono fue del 26% y los motivos referidos por los pacientes fueron: intolerancia (55%), sin efecto terapéutico (33%), encontrarse asintomático (11,1%).
El cumplimiento subjetivo de su uso en horas fue de 8,8hs por día (± 4,6) y el 100% lo usaba por las noches. Las interfases utilizadas fueron la naso-bucal 55,88%, nasal 32,35%, traqueostomía 2,9% y sin datos verificable en el 8,82%.
Las presiones medias utilizadas fueron IPAP 13,35 cmH₂O (± 3,79) y EPAP 6,21 cmH2O (± 2,12). El 35% requería oxígeno suplementario y el 17,6% el acople de un humidificador al equipo de ventilación.
Los datos comparativos, según grupos de patologías que motivaron el fallo ventilatorio, se encuentran en la Tabla 3. La tasa de abandono fue de 26% en grupo pulmonares, 50% en los torácicos y 0% en los neuromusculares.

El 33% manifestó no haber presentado efectos adversos con el equipo de ventilación, el 22,2% refirió boca seca, 22,2% dos o más de los efectos adversos enumerados en el cuestionario, 11% tres o más, 5,5% congestión nasal y 5,5% dolor facial. El efecto adverso más mencionado fue boca seca.
El 56% de los pacientes encuestados refirió conocer la manera de acceder al servicio técnico en caso de inconvenientes con el equipo en su domicilio (100% a través de un número telefónico con la empresa). El 11% desconocía tener acceso a servicio técnico y 22% no contesta.
El 50% de los pacientes no requiere ayuda para utilizar el ventilador, el 38,8% es ayudado por un familiar de primer grado (padre-madre-hijos), 5,5% ayuda de un amigo o cuidador y 5.5% no contesta.
El 50 % de los encuestados no había presentado controles del equipo en los últimos 12 meses. Habían sido controlados en el 33,3% y desconocían o no contestan en el 16,6%.
Al valorar impacto subjetivo el 38,8% refirió mejoría en la calidad de sueño, el 22,2 % mejoría en el sueño e incremento en las actividades de la vida diaria, no notaban mejoría alguna en el 11,1%, incremento en actividades de la vida diaria 5,5% y 22,2% no contesta.

Discusión

Según nuestro conocimiento, este es el primer trabajo en nuestro país que refleja la situación de los pacientes con equipos de ventilación con DNPP domiciliaria dependientes de un hospital de tercer nivel. Asimismo es la primera comunicación que trata de reflejar la situación que existe en el domicilio de estos pacientes.
Nuestro análisis inicial corresponde a los 43 pacientes afiliados a la obra social de la Policía Federal Argentina que conforman la base de datos de VMD, de los cuales 9 pacientes no lograron ser localizados. En aquellos que fueron contactados telefónicamente y no acudieron el día de control programado, pueden contarse entre las posibles causas, las dificultades existentes para el desplazamiento hasta el hospital con el equipo y, en muchos de ellos, la necesidad de acudir con un familiar o acompañante. Nuestro Hospital no tiene área programática sino que sus afiliados acuden desde distintos puntos de la Ciudad y el Gran Buenos Aires.

Características clínicas y de tratamiento
A pesar de que el sobrepeso y la obesidad se han incrementado en los últimos años a nivel nacional¹⁰, la alta prevalencia de obesidad hallada podría tener vinculación con una condición frecuentemente encontrada en otras series de nuestra población, así como con la importante cantidad de pacientes que requieren iniciar VNI por obesidad-hipoventilación y síndrome de apneas del sueño. Esto explica el elevado IMC encontrado tanto en el grupo pulmonares como en el grupo torácico.
Las presiones utilizadas en estos pacientes, a nivel general y en cada subgrupo, suelen ser más bajas que las publicadas en la literatura, sobre todo al comparar algunos resultados beneficiosos con la VNI de alta intensidad en pacientes EPOC en fase estable^11-13.
Dentro de los pacientes analizados, se incluyeron aquellos que iniciaron la ventilación en situación aguda, posterior a una reagudización, y otros en fase estable. No se utilizó un protocolo o normativa para la programación de las presiones utilizadas, sino que las mismas eran seleccionadas según la experiencia del profesional actuante (neumonólogo, médico clínico, o kinesiólogo).
Una limitación de nuestro trabajo en este aspecto es la ausencia de una muestra significativa de gasometrías arteriales en los pacientes controlados para valorar y analizar la eficiencia del tratamiento, así como la solicitud de polisomnografías a todos los pacientes dados de alto bajo VMD.

Grupo de enfermedades con VMD
La alta prevalencia de EPOC en nuestra población como enfermedad respiratoria, ya sea aislada o en su asociación con SAHS, determina que la mayoría de los pacientes a los que se les indica un equipo de ventilación sean clasificados dentro del grupo pulmonares. Si bien la evidencia para la indicación de ventilación no invasiva en EPOC estable continúa siendo controvertida¹⁴, en la mayoría de los trabajos epidemiológicos sobre VMD figura como causa de fracaso ventilatorio9, 15-18 y en alguno de ellos el porcentaje es considerable^{15, 18}.
No resulta extraño que la prevalencia de tabaquismo y obesidad que encontramos en nuestros pacientes determine que las principales causas de VMD correspondan a las pulmonares seguidas de las torácicas y en menor medida las enfermedades neuromusculares.
Los datos de los estudios existentes sobre el uso de VMD están proyectados a nivel continental, nacional o regional. Así, en el estudio Eurovent⁹, se encontraron grandes diferencias entre los países de acuerdo a las categorías de enfermedades. Porcentajes similares a nuestro trabajo presentaron países como Austria, Francia, Italia, Alemania, y Portugal. Trabajos realizados en Australia y Nueva Zelanda presentan un predominio de causas neuromusculares, seguidas de obesidad-hipoventilación, patologías restrictivas y finalmente EPOC¹⁵. En una reciente encuesta realizada en Inglaterra se encontró que dentro de las causas de VMD, el 67% correspondía a obesidad-hipoventilación y EPOC¹⁶.

Abandono y cumplimiento del tratamiento
La tasa de abandono fue del 26% en pulmonares y 50% en torácicas.
Las probables causas que planteamos sobre el alto porcentaje de pacientes que abandonaron la VMD fueron las bajas presiones utilizadas y el escaso control ambulatorio. En el grupo torácicas se agrega que muchos de estos pacientes debutan con un evento de insuficiencia respiratoria aguda hipercápnica que presenta rápida mejoría con la ventilación no invasiva (en guardia, sala general o terapia intensiva). Una vez superada la situación aguda, aunque con algún nivel de hipercapnia, son dados de alta con un equipo de ventilación con DNPP como tratamiento crónico en domicilio. A las bajas presiones indicadas inicialmente al alta, se suma la pérdida en el seguimiento que no permite valorar la situación evolutiva del intercambio gaseoso y la necesidad de persistir o corregir parámetros ventilatorios.
Otro dato importante es que la mitad de ellos reciben al alta algún equipo de oxígeno suplementario.
Las respuestas al interrogar sobre el motivo de abandono, en propias palabras de los pacientes, fueron claramente subjetivas y no guardan relación con la necesidad del uso de la VMD.

Controles domiciliarios de la ventilación mecánica
En nuestro medio de trabajo, luego de la prescripción médica y de la adaptación inicial de un equipo de ventilación no invasiva, se solicita a una empresa privada el envío al domicilio del ventilador, la tubuladura, la máscara adecuada y demás accesorios que se requieran.Luego se concretan visitas en el Hospital para monitorear respuesta y valorar tolerancia. De requerir reemplazar alguno de los componentes, se notifica vía fax a la empresa, quien realiza el cambio. La existencia en nuestro medio de varias empresas prestadoras determinó que se encontraran diferentes modelos y marcas dentro de los equipos utilizados, lo que hizo dificultoso el análisis del cumplimiento objetivo ya que la gran mayoría carecía de la tarjeta de memoria.
Cerca de la mitad de los encuestados conocía la manera de contactarse con la empresa que provee los equipos en caso de presentar algún inconveniente en su casa. Solamente el 11% desconocía cómo manejarse en dicha situación. Y en el caso de controles de rutina, el 50% manifestó haber recibido en algún momento una revisión de los equipos.
Si bien en nuestro trabajo ningún paciente utilizaba el ventilador como soporte vital, la existencia de problemas con los equipos de ventilación domiciliaria ha sido documentada en otros países.
Srinivasan y cols.¹⁹ examinó los problemas existentes en el domicilio de los pacientes con ventilación mecánica, en este caso la mayoría (76%) correspondía a pacientes ventilados de manera invasiva. En el 39% de los casos existía algún problema en el equipo o falla mecánica, en el 30% el equipo era usado de manera inapropiada, y en el 13% existía algún daño debido a ese uso inadecuado o descuidado del material. Sólo en el 16% de los eventos reportados no se mostraron problemas con el equipo. En otro estudio europeo publicado en el 2010²⁰, se analizaron las consultas telefónicas recibidas por una población de 1211 pacientes ventilados en domicilio durante el periodo de seis meses. Se recibieron 528 llamadas por mes. En aquellas que requerían la visita en domicilio, hubo algún problema técnico que pudo solucionarse en el propio domicilio (64%), o que requirió reemplazo de algún componente del equipo (22%). En el 13% no se identificó falla técnica del ventilador o circuito. Farré y cols.²¹ objetivaron diferencias en el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el volumen minuto entre los valores prescriptos, los programados en el equipo y el real utilizado en el domicilio.
Es realmente importante no subestimar la posible existencia de fallas técnicas o realizar calibraciones en los equipos rutinariamente a fin de evitar complicaciones en un ámbito no controlado como es el domicilio del paciente; más aún, en el caso de que los pacientes requieran la ventilación como soporte de vida o por períodos prolongados.

Conclusión

Nuestros pacientes con ventilación domiciliaria de DNPP presentan diferentes patologías que motivan el fallo ventilatorio, aunque las principales causas tienen relación directa con el sobrepeso y el tabaquismo. Existe un porcentaje alto de abandono en los pacientes obesos, lo que obliga a controlar de manera más estricta a este grupo posterior al alta.
Consideramos que las bajas presiones utilizadas pueden ser un factor importante en la efectividad de la VMD y que impacte directamente en el abandono. El actual diseño e implementación de protocolos de trabajo para los diferentes profesionales involucrados, así como la difusión de actividades de formación (intra y extrahospitalarias), permitirá mejorar la efectividad, aumentar los controles en el seguimiento y disminuir el abandono de los equipos de VMD.
Estimamos necesario incrementar la relación y comunicación técnica entre el equipo prescriptor y de seguimiento de estos pacientes, y las empresas prestadoras, con el fin de optimizar la calidad de la prestación en todas sus facetas.
Esta comunicación refleja las características de una población hospitalaria perteneciente a una obra social de la ciudad de Buenos Aires. Es necesario el diseño de trabajos multicéntricos a nivel nacional que estimen la prevalencia y describan la situación existente de los pacientes con ventilación mecánica domiciliaria en la población general.

Conflictos de intereses: Los autores declaran no tener conflictos de intereses.

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