Comentado por : Carlos H. Bevilacqua
Tradicionalmente, cuando los diferentes autores mencionan al síndrome del distress, casi todos hacen referencia a un artículo “primigenio” publicado en 1967, bajo el título “Acute Respiratory Distress in Adults” por Ashbaugh DG, Bigelow DB, Petty TL, Levine BL, en The Lancet 290; 7511: 319-323. Estos autores de Denver, Colorado, emplean por vez primera el término distress en pacientes adultos, al describir una pequeña serie de doce pacientes. Esto ya era bastante usual en el lenguaje de los pediatras al referirse a patologías que afectaban ambos pulmones y con grave insuficiencia respiratoria. En mi opinión, una publicación de algunos años posteriores, realizada en tres números sucesivos del New Engl J Med (el 5, 12 y 19 de octubre de 1972) por Pontoppidan H, Geffin B, Lowenstein E1, y que emplea el título de “Acute Respiratory Failure in the Adult”, establece criterios fundacionales sobre esta enfermedad que tienen plena vigencia aun hoy, más de 40 años después de su emisión. Henning Pontoppidan fue un médico danés, nacido en Copenhague en 1925, y a quien durante la epidemia de poliomielitis que asoló el norte de Europa durante el año 1952, le tocó asistir a pacientes enfermos, ventilándolos con los “fuelles” de entonces. Estos fueron los comienzos mismos de la Medicina Intensiva, y particularmente de la ventilación mecánica en el mundo. Luego migró con su mujer y su primera hija a Nueva Inglaterra, y cumplió su formación como Residente de Anestesiología en el Massachusetts General Hospital. Más tarde se haría cargo de la primera Unidad de Cuidados Respiratorios que funcionó en los Esta dos Unidos, precisamente en ese mismo hospital universitario. Hoy día, a los 87 años, obviamente jubilado, vive en el estado de Maine, no lejos de su MGH. En Junio de 2012, en un número del JAMA2 (Journal of the American Medical Association) se publican las conclusiones de una reunión llevada a cabo en Berlín, por encargo de la ATS (American Thoracic Society), la SCCM (Society of Critical Care Medicine), ambas de los Estados Unidos de Norteamérica, en conjunto con ESICM (European Society of Critical Care Medicine). El propósito era alcanzar acuerdo a propósito de una nueva definición del distress que homogeneizara criterios, y que permitiera un más fácil reconocimiento de la entidad, así como una mejor y más racional inclusión prospectiva de pacientes en ensayos clínicos. Es así que tres reconocidos especialistas, Gordon Rubenfeld, Taylor Thompson y Marco Ranieri invitan a otros panelistas que en reuniones presenciales o por teleconferencia acuerdan una nueva definición, su objetivo era cumplir con las consignas de que la nueva definición fuera factible, confiable y validable en distintas cohortes de pacientes. Los rasgos más destacados de esta iniciativa son: • Se elimina el concepto de Injuria Pulmonar Aguda (A.L.I. “Acute Lung Injury”), que hasta entonces incluía los pacientes que presentaban una relación entre la PaO2 y la FIO2 (P/F) de 200 a 300. Simultáneamente se establecen tres categorías de distress: leve, moderado y severo, según los valores de P/F fueran de 200-300, entre 100 y 200 y < a 100 respectivamente. • Se considera el valor basal de P/F, obtenido al ingreso del paciente, sometido a una PEEP ≥ a 5cm de agua, independientemente del porcentaje de oxígeno de la mezcla inspirada. • Se acepta que la mayoría de los pacientes con distress son reconocidos durante las primeras 72hs, pero se define como comienzo del distress o empeoramiento o la aparición de nuevos síntomas respiratorios, un lapso de hasta 7 días, a partir del “insulto” inicial reconocido. Se supone que al aceptar este límite, se incorporan todos los pacientes con distress. • En el tema del edema de pulmón, que de hecho presentan todos los pacientes con distress grave, la nueva definición ya no requiere descartar el aumento de la presión “wedge” o enclavada a través de un catéter de Swan-Ganz, para descartar fallo cardíaco izquierdo. Dice que es necesario comprobar que el edema no es producido exclusivamente por falla izquierda o sobrecarga de volumen. Alcanza para ello con el criterio clínico, y aconseja en oportunidades“ayudarse” con la realización de un ecocardiograma, actualmente casi siempre disponible para nuestros pacientes críticos. • También pretenden esclarecer aspectos referidos a las imágenes radiológicas del distress: se refieren a radiografías de tórax con opacidades bilaterales, no completamente explicadas por efusiones pleurales, colapso lobar o pulmonar (atelectasias), o nódulos o masas nuevas. Con el afán de compatibilizar más estrictamente la interpretación de las imágenes, y evitar discrepancias entre distintos observadores, publican“online” doce casos clínicos, para “entrenar” la identificación de las imágenes características. Algunos parámetros fueron abandonados en la definición final, como la compliance estática o el volumen minuto corregido, porque los autores consideraron que no son factibles de realización confiable en todas la Unidades de Cuidados Críticos. Por otra parte, agregaron que la decisión de no incorporar estos datos a la nueva definición se debía a que se observó que su inclusión aumentaría la complejidad de las mediciones, sin incrementar su validez predictiva. Cuando los autores examinaron la predictividad de la nueva definición, lo hicieron empleando un metanálisis que incluyó 4188 pacientes provenientes de cuatro estudios multicéntricos de grandes hospitales universitarios, y 269 de centros individuales, pero que aportaba más información fisiológica. Analizaron las curvas ROC (Receiver Operating Curves), una construcción estadística que permite conocer la confiabilidad de determinados datos, y que es estrictamente la relación o cociente entre los verdaderos positivos y los falsos positivos. Asumieron que existe un incremento estadísticamente significativo entre las curvas que se lograban empleando la vieja definición (AEEC 1994 American-European Consensus Conference) y las que obtienen con la clasificación actual. Sin embargo, aceptaron que los valores obtenidos eran suficientemente bajos como para considerar que la nueva definición no alcanzaba a ser una herramienta de predictividad aceptable. A partir de entonces, surgen comentarios, críticas y sugerencias, todas ellas destinadas a dotar de mayor validez la definición alcanzada. Es así que Jesús Villar & col.3 del SIESTA Group (Spanish Initiative for Epidemiology, Stratification and Therapy for ARDS) en un análisis crítico de la definición afirma: • Se pretende “validar” la definición con un examen retrospectivo, de una cohorte sin ninguna“estandardización” de la VM empleada. • Estos pacientes no fueron incluidos prospectivamente para “probar” una “estratificación” de riesgo, de modo que los resultados no pueden resultar confiables. • Los cuatro estudios multicéntricos más numerosos incluían pacientes reclutados entre 1996 y 2000, cuando aún se empleaban técnicas de ventilación, que pueden calificarse de “injuriosas”, esto es, usando volúmenes corrientes mayores de 6-8 ml/kg de peso teórico. • 24% de los pacientes tenían P/F > 200, que no es distress según la clasificación de AEEP (1994). • Se debieron eliminar 518 pacientes, porque no constaba la PEEP aplicada o era < de 5 cm. • No se menciona en el estudio en qué momento se obtuvieron las P/F, ni con que PEEP o FIO2. • De los 269 pacientes de ensayos pequeños sólo incluyeron 75 no consecutivos. Villar agrega otros cuestionamientos: con estas condiciones, cuando varía la PEEP empleada, varía la P/F obtenida, y así variaría la gravedad. Además sostiene que una alta proporción de pacientes (≈50%) alcanzarían P/F > 300, si se los hubiera medido a las 24hs y con un “seteo standard” del ventilador (usual para pacientes con distress). Cuando se hace referencia a las curvas ROC de los pacientes considerados bajo la definición de Berlín, el valor alcanza a 0,577, apenas superior al que se obtiene con la definición de la AEEP (0,536). Puede afirmarse que las áreas mencionadas no discriminan, ya que sus valores apenas superan 0,5. Por debajo de 0,7, los valores son irrelevantes. La definición tampoco fue demasiado precisa en lo que se refiere a los criterios radiológicos: allí habla de opacidades bilaterales consistentes con edema pulmonar, que no son completamente“adjudicables” a efusiones pleurales, colapso lobar o pulmonar, o nódulos/masas. Esta descripción bastante ambigua debe influir para que se publiquen doce series de radiografías de sendos casos clínicos, para facilitar un entrenamiento en la interpretación de las imágenes. Aparece entonces un artículo en el Intensive Care Med4 que intenta explicar algunas de las“fallas” de esta nueva definición, así como proporcionar material suplementario y justificaciones a los elementos diagnósticos que se abandonaron o no se consideraron. En una publicación muy elegante, que Eduardo Costa y Marcelo Amato5 titulan “La nueva definición de injuria pulmonar aguda y síndrome de distress: ¿hay lugar para mejoras?”, expresan que los autores de la definición de Berlín no consideran otras variables que puedan mejorar la predictividad: como edad y severidad de los fallos orgánicos no pulmonares (APACHE II p.ej.), porque no son específicos de distress. Agrega que en investigación clínica es esencial considerarlos porque producen efecto de “confusores”, y es posible que las diferencias de mortalidad de las distintas categorías según P/F, en realidad dependan del peso de los fallos orgánicos asociados, que no fueron considerados. La información sobre la compliance pulmonar del paciente con distress podría mejorar la “clasificación de severidad”. Es tan importante como la P/F y no debiera ser dejada de lado. Costa y Amato consideran que el límite de discriminación es 0,4 ml/cm de agua/kg de peso teórico. Probaron esto último en una numerosa cohorte, que en algunos estudios coincide con las empleadas por el panel de Berlín. Los datos fisiológicos obtenidos a las 24 hs (en promedio o no) son más “informativos” que los datos “basales”. Del mismo modo que el score de APACHE se informa con los peores datos de las primeras 24 hs, con el mismo criterio debiera procederse en estas circunstancias. Los autores de Berlín aceptan que si bien esto es cierto, su factibilidad no está garantizada en todos los centros, y es por ello que la “bajan” de la definición. En mi opinión, un centro que carezca de la posibilidad de medir compliance estática, no debiera ser considerado apto para reclutar pacientes con distress para un ensayo clínico. También me llamó la atención que Marcelo Amato, quien por primera vez describiera la ventilación protectiva (N Engl J Med 1998; 338: 347-54), que ha mostrado tanto impacto positivo en el pronóstico de pacientes con distress, no haya participado del “panel” de Berlín. Jesús Villar y el SIESTA Network6, en una intervención reciente aún más incisiva, y hasta provocativa “A universal definition of ARDS: the P/F ratio under a standard ventilatory setting-a prospective multicenter study”, validan resultados en un grupo de 282 pacientes sometidos a condiciones más usuales en la ventilación mecánica del distress, ofrecen una FIO2 ≥ 0,5 y una PEEP ≥ 10 cm, y categorizan a los pacientes las 24 hs. Así los investigadores alcanzan a discriminar a los pacientes en tres grupos, leves, moderados y severos, que exhiben mortalidades bien distintas, con una llamativa capacidad de discriminación (p = 0,00001). Las curvas de Kaplan-Meier, de probabilidad de sobrevida a los 28 días, también muestran diferencias muy significativas entre los tres grupos: p = 0,0001. La presión plateau y la del cociente P/F también muestran diferencias significativas, con p = 0,003 y 0,00001 respectivamente. Los “Chairs” de la definición de Berlín (Ranieri, Rubenfeld y Thompson)7 contestan esteúltimo artículo, aunque, según mi impresión, con cierto malestar. Ellos insisten en que es siempre preferible identificar y categorizar a los pacientes con distress lo antes posible. Van más allá: dicen que cambiar el “seteo” del respirador para incluir a un paciente en un ensayo clínico requerirá del consentimiento informado del paciente o su familia, cuando no se emplee un modo de ventilación usual, lo que tornará los estudios casi imposibles de implementar, o distorsionados. En mi opinión, el modo de ventilación que propone Villar es, en todo caso, más parecido a los cuidados usuales que implementamos para los pacientes con distress desde la publicación del ARDSnet en el 2000. Este seteo “estándar” del respirador, y el tiempo de espera requerido, hacen impracticable esta definición “universal”, agregan los “Chairs” de la definición de Berlín. Luego concluyen con comentarios que son mezcla de sorna e ironía: “en ensayos en los que una demora de 24hs en la randomización y la obtención del consentimiento se justifiquen, por conocer la respuesta a la PEEP y el seteo estándar del respirador, los cambios a la Definición de Berlín que proponen Villar y col. serían “en extremo valiosos”… En la próxima reunión de ATS (American Thoracic Society) a realizarse durante mayo en Philadelphia, USA, solo prometen presentarse cuatro posters sobre el tema de la nueva definición del distress. Ninguno de ellos parece obtener una buena validación de resultados cuando emplean la nueva definición de Berlín. Todavía los resultados son muy preliminares, pero tengo la impresión de que esta definición requerirá de “refinamientos” parecidos a los propuestos, para alcanzar a ser una herramientaútil en la categorización de nuestros pacientes con distress. Bibliografía 1. Pontoppidan H, Geffin B, Lowenstein E. Acute Respiratory Failure in the Adult. N Engl J Med 1972; 287: 690-698. 2. Acute Respiratory Distress Syndrome. The Berlin Definition. The ARDS Definition Task Force. JAMA 2012; 307(23): 2526-2533. 3. Villar J, Kacmareck RM. The American-European Consensus Conference definition of the acute respiratory distress syndrome is dead, long live positive end-expiratory pressure! Med Intensiva 2012. 4. Ferguson ND et al. The Berlin definition of ARDS: an expanded rationale, justification, and supplementary material. Intensive Care Med 2012, 38:1573-1582. 5. Costa E, Amato M . The new definition for acute lung injury and acute respiratory distress syndrome: is there room for improvement?. Curr Opin Crit Care 2013, 19: 16-23. 6. Villar J and the ARDS (SIESTA) Group. A universal definition of ARDS: the PaO2/FiO2 ratio under a standard ventilatory setting-a prospective, multicenter validation study. Intensive Care Med 2013; 39: 583-592. 7. Ranieri M et al. Defining ARDS: do we need a mandatory waiting period?. Intensive Care Med 2013; 39: 775-778.
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| Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia | ||
Autores: Churin Lisandro |
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