Autor : Moisés Rosenberg1,2, Ana K Patané1,2, Claudia Poleri1, Mercedes Rayá1, Adolfo Rosales1,2, Oscar Rojas1, Gloria Olmedo1
1Hospital de Rehabilitación Respiratoria MarÃa Ferrer 2Instituto Médico Especializado Alexander Fleming
Correspondencia : Dr. Moisés Rosenberg Domicilio: Avenida Las Heras 2963 1°B Tel: (05411)1544704668/ (05411)48043422 Mail: mrosenberg@arnet.com.ar
Resumen
Antecedentes: Los tumores primitivos de la tráquea son infrecuentes y el éxito del tratamiento quirúrgico depende de la precisa indicación y selección de pacientes.
Objetivos: Evaluar los factores histopatológicos y quirúrgicos que pudieran influir en la supervivencia de una serie de pacientes con tumores primarios de tráquea tratados quirúrgicamente.
Material y métodos: Se estudiaron todos los pacientes con diagnóstico de tumor primitivo traqueal desde enero del 1971 hasta junio del 2011. Dieciséis de estos pacientes fueron motivo de una publicación previa. Las variables analizadas fueron: edad, tipo histológico, longitud de la resección y presencia de enfermedad en márgenes de resección. Para el análisis de supervivencia se utilizó el log rank test y las curvas de Kaplan Meier utilizando el paquete estadÃstico STATA 9.0. Los datos están expresados en medianas, rangos, IC 95% y porcentajes. El número de casos por grupo invalida realizar análisis multivariado.
Resultados: Fueron estudiados 54 pacientes: 22 hombres (41%) y 32 mujeres (59%). Mediana de edad: 50 años. El tipo histológico más frecuente fue el carcinoma adenoide quÃstico (41%), seguido por el carcinoma epidermoide (19%), los tumores carcinoides (7.4%), adenocarcinomas (7.4%), el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado (6%) y el fibrosarcoma (6%); el resto (13.2%) correspondió a lesiones benignas. La mediana de seguimiento para todos ellos fue de 2 años (rango 1-26 años). Al analizar separadamente los tumores adenoquÃsticos (22) y epidermoides (10), encontramos que la edad mayor a 50 años (HR 3.27, IC 95% 1.24-8.67, p = 0.017), el diagnóstico de carcinoma epidermoide (HR 12.29, IC 95% 3.18-47.49, p = 0.00), la presencia de márgenes de resección positivos (HR 5.78, IC 95% 1.42-23.64, p = 0.015) y las resecciones mayores a 6 cm (HR 11.86, IC 95% 3.31-42.44 p = 0.00) fueron factores asociados significativamente a menor tiempo de supervivencia.
Conclusiones: En esta serie de tumores traqueales observamos que los pacientes mayores a 50 años, el carcinoma epidermoide, las resecciones extensas y los márgenes insuficientes fueron factores de mal pronóstico. Estos factores deben tenerse en consideración al establecer la estrategia terapéutica en cada paciente.
Palabras clave: Tumores primitivos de tráquea; CirugÃa
Abstract
Tracheal primary Tumours
Background: Primary tracheal tumors are infrequent and their successful treatment depends on the selection of patients and precise surgical indications. The aim of this paper was to evaluate the histopathology and surgical factors that may influence survival in a series of patients with tracheal tumors that underwent surgery, endoscopic resection, prosthesis, and oncologic treatment.
Methods: We revised the records of 54 patients with the diagnosis of tracheal tumors from January 1971 through June 2011. A report on sixteen of these patients was published previously. The following features were taken into account: age, histological type of the tumor, extent of resection of the involved trachea and the presence of remaining disease in the margins. The log Rank test and Kaplan Meier curves were used for survival analysis. Data were expressed as median, ranges, CI 95% and percentages. Multivariate analysis was not performed due to the small number of cases per group.
Results: The series consisted of 54 patients, 22 men (41%) and 32 women (59%) . The median age was 50 years. The commonest histological type was adenocystic carcinoma (41%) followed by squamous cell carcinoma (19 %,) carcinoid tumors (7.4%) adenocarcinoma (7.4%), mucoepidermoid carcinoma (6%) and fibrosarcoma (6%). The remaining tumors were benign lesions (13.2%). The median follow up was 2 years, (range 1-26 years). Analyzing separately adenocystic carcinomas (22) and squamous cell carcinomas (10), we found that age older than 50 years (HR 3.27, 95% CI 1.24-8.67, p = 0.017), diagnosis of squamous cell carcinoma (HR 12.29, 95 % 3.18-47.49, p = 0.00), the presence of tumor in the margins (HR 5.78, 95% CI 1.42-23.64, p = 0.015), and resections greater than 6 cm (HR 11.86, 95% CI 3.31-42.44 p = 0.00) were significantly associated with shorter survival time.
Conclusion: This larger series of cases confirm, and extend the conclusions of our previous report. We found that in both, adenocystic carcinoma (ACC) and squamous cell carcinoma (SCC), the age, the presence of tumor in the resection margins, and the extent of resection (more than 6 cm) were significantly associated with a poorer prognosis and shorter survival time.
Key words: Primary Tracheal Tumors; Surgery
Introducción
Los tumores primitivos de la tráquea son neoplasias benignas o malignas originadas en los tejidos traqueales. Son tumores extremadamente infrecuentes, representan el 2% de la patologÃa maligna de la vÃa aérea superior y se caracterizan por un largo perÃodo de sÃntomas previo al momento del diagnóstico1-5. Gran parte del éxito terapéutico depende de la correcta indicación de la cirugÃa para su tratamiento. Las técnicas quirúrgicas, sin embargo, no han sufrido grandes modificaciones desde su implementación.
Con el objetivo de reconocer variables con impacto en la supervivencia que pudieran ser útiles para adecuar las estrategias de tratamiento, evaluamos factores quirúrgicos e histopatológicos de una población de pacientes con tumores traqueales tratados quirúrgicamente, estableciendo su valor pronóstico
Material y métodos
Se estudiaron todos los pacientes con diagnóstico de tumor primitivo traqueal desde enero del 1971 hasta junio del 2011. Dieciséis de estos pacientes fueron motivo de una publicación previa1. Se realizó un análisis descriptivo de formas de presentación, métodos de diagnóstico, y tipos de tratamiento. Las variables consideradas para evaluar su impacto en la supervivencia fueron: edad, tipo histológico, longitud de la resección y presencia de enfermedad en los márgenes de resección.
Todos los pacientes fueron estudiados con fibrobroncoscopÃa (FBC), tomografÃa computada y tomografÃa lineal de tráquea, la que en los primeros años de la experiencia nos ayudó a delimitar, junto con la FBC, la altura y extensión de estas lesiones.
El tipo histológico se determinó según los criterios de la clasificación de los tumores de cabeza y cuello de la OMS-20056. Para el análisis de supervivencia se excluyeron los tumores benignos y se consideraron como categorÃas: a) carcinoma epidermoide (CE), b) carcinoma adenoide quÃstico (CAQ) y c) otros (se agruparon los de evolución similar de acuerdo a la literatura y a aquellos de presentación sumamente inusual).
El tiempo al diagnóstico fue definido como el lapso transcurrido entre el inicio de los sÃntomas y el momento del diagnóstico histológico.
Consideramos como lÃmite máximo de resección quirúrgica hasta la mitad de la longitud traqueal: teniendo en cuenta que esta oscila entre los 12 y 13 cm, fijamos como valor de corte la mitad de su longitud, o sea 6 cm. Según esta premisa, incluimos a los pacientes en dos grupos: aquellos con resecciones menores a 6 cm y mayores o iguales a 6 cm.
El equipo quirúrgico y la técnica quirúrgica fueron los mismos, por lo tanto, no las consideramos como variables que pudieran modificar la evolución y no se dividió el análisis en perÃodos, pese a la amplitud del lapso de tiempo analizado.
Para el análisis de supervivencia se utilizó el log rank test y las curvas de Kaplan Meier. Los datos están expresados en medianas, rangos, Hazard Ratio, IC 95% y porcentajes. El número de casos por grupo invalida realizar análisis multivariado. El punto de corte para la significancia estadÃstica se fijó en 0.05 para un test a dos colas y se utilizó el paquete estadÃstico STATA 9.0 para el análisis de los datos.
Resultados
De los 54 pacientes analizados, 32 (59%) fueron mujeres y 22 (41%) fueron hombres. La mediana de la edad fue de 50 años (rango: 9-79). La mediana de seguimiento para todos ellos fue de 2 años (rango: 1-26 años). Las caracterÃsticas de la población se describen en la Tabla 1 y la frecuencia de los tipos histológicos en la Tabla 2.
La mediana del tiempo de diagnóstico fue de 10 meses, con un rango de 1 a 84 meses. La hemoptisis fue el sÃntoma más frecuente en el carcinoma epidermoide (46% de los casos), mientras que tos, disnea y estridor fueron los sÃntomas más frecuentes en el resto de los tumores (54%). Cabe destacar que 17 de los 54 pacientes (32% de los casos) fueron tratados erróneamente como asmáticos durante un largo perÃodo de tiempo.
El método diagnóstico de elección fue la fibrobroncoscopÃa (FBC) con o sin toma de biopsia, dependiendo del grado de obstrucción demostrable de la vÃa aérea. En todos aquellos casos en que la lesión obstruÃa más del 70% de la luz, se realizó biopsia con broncoscopÃa rÃgida a los fines de proteger la vÃa aérea durante el procedimiento y con un doble propósito: diagnóstico y terapéutico. Se realizaron un total de 22 resecciones endoscópicas en 21 pacientes: en 11 casos como puente a la cirugÃa, en 8 pacientes con enfermedad avanzada o recidivados como parte del tratamiento, además acompañados de radioterapia; y en 3 pacientes, con diagnóstico de hamartoma, lipoma y condroma, la resección endoscópica fue el único tratamiento.
Fueron intervenidos quirúrgicamente 37 de los 54 pacientes (69% del total), se realizaron 11 (30%) resecciones asociadas a reconstrucción de una nueva carina y 26 (70%) resecciones en manguito con anastomosis término- terminal, tutorizadas en 5 pacientes con tubo de Montgomery y en dos con prótesis de Neville; 9/26 presentaron márgenes positivos tras la resección. De los restantes 17 casos, 8 fueron resueltos con tratamiento endoscópico exclusivo y, en la segunda recidiva de un paciente, con la colocación de una prótesis bifurcada. Tres pacientes recibieron sólo tratamiento oncológico, todos con diagnóstico de tumor adenoquÃstico, y fallecieron todos ellos por progresión local de la enfermedad a los 5 meses, 2 y 7 años del diagnóstico; en 6 pacientes no hubo datos acerca del tratamiento.
La localización de los tumores fue en el tercio inferior de la tráquea en 22 casos (41%), en el tercio superior en 19 (35%) y en el tercio medio en 7 (13%); en los 6 casos restantes se comprobó compromiso traqueal extenso (11%).
En todos los pacientes operados se realizó estudio intraoperatorio por congelación hasta obtener márgenes libres o no poder avanzar más en la extensión de la resección. No se realizó disección ganglionar en forma sistemática con el objetivo de no lesionar la irrigación traqueal. Sólo fueron resecados los ganglios linfáticos aumentados de tamaño y de aspecto patológico encontrados durante el acto quirúrgico.
El 14.8% de los tumores fueron benignos y el tipo histológico más frecuente entre los malignos fue el CAQ (41%), seguido por el CE (19%), los tumores carcinoides (7.4%), el carcinoma mucoepidermoide de bajo grado (7.4%), adenocarcinomas (6%), y el fibrosarcoma (6%) (Tabla 2). El grupo de tumores benignos estuvo integrado por los siguientes tipos histológicos: hamartoma (1), condroma (1), lipoma (1) mioblastoma benigno (1), adenoma pleomorfo (1), tumor fibroso (1) y neurofibroma (1). Exceptuando los tres primeros que fueron tratados endoscópicamente, el resto recibió tratamiento quirúrgico y sobrevivió. La mediana de la edad en el resto de los tumores de alto o bajo grado de malignidad-exceptuando al CAQ y al CE- fue de 38 años (9-69), todos recibieron tratamiento quirúrgico, siendo el promedio de resección traqueal de 4 ± 1 cm, y ninguno de ellos presentó márgenes positivos. La supervivencia global a 5 años fue del 59%: 3/15 pacientes, con diagnóstico de adenocarcinoma, fallecieron en el postoperatorio inmediato, al año y medio y dos años de la cirugÃa respectivamente, en estos dos últimos casos por progresión de la enfermedad.
De los 10 pacientes con resecciones mayores o iguales a 6 cm, fallecieron 7: 4 debido a complicaciones postoperatorias inmediatas, 2 por progresión de la enfermedad (a los 5 y 48 meses de la cirugÃa respectivamente), 1 paciente debido a neumonÃa aspirativa, como complicación de la colocación de una prótesis de Neville, y 1 paciente se encuentra vivo recibiendo tratamiento radiante; el caso restante se perdió de seguimiento. De los 27 pacientes con resecciones menores a 6 cm sólo hubo 4 fallecidos debido a progresión de la enfermedad, superando este último grupo la mediana de seguimiento.
Los 10 pacientes con márgenes de resección positivos tuvieron una mediana de supervivencia de 12 meses, sobrevivió sólo un paciente, mientras que en el grupo de 27 pacientes con márgenes de resección negativos, no se alcanzó la mediana de supervivencia, sobrevivieron 23 de ellos. Sólo un paciente, con diagnóstico de CAQ presentó metástasis pulmonares a los 3 años de la cirugÃa.
Analizando separadamente los CAQ (22) y CE (10), encontramos que la edad mayor a 50 años (Mediana: 8 meses vs 4 años; HR 3.27, IC 95% 1.24- 8.67, p = 0.017), el diagnóstico de CE (Mediana: 3 meses vs 3 años; HR 12.29, IC 95% 3.18-47.49, p = 0.00), la presencia de márgenes de resección positivos (Mediana: 8 meses; HR 5.78, IC 95% 1.42- 23.64, p = 0.015) y las resecciones mayores a 6 cm (Mediana: 1 mes; HR 11.86, IC 95% 3.31-42.44 p = 0.00) fueron factores asociados significativamente a menor tiempo de supervivencia (Gráficos I, II, III y IV). En el análisis de las dos últimas variables, el grupo de comparación no alcanzó la mediana de seguimiento en años. El escaso número de pacientes por grupo limita la evaluación de factores que puedan confundir, modificadores de efecto, asà como la realización de análisis multivariado, debido a que el modelo no presenta estabilidad al chequear el supuesto de proporcionalidad.
Discusión
Los tumores primitivos de tráquea son un grupo heterogéneo de neoplasias que representan menos del 2% de la patologÃa maligna de la vÃa aérea superior 2, 4. La mayorÃa de los tumores traqueales que se presentan en la población adulta suelen ser malignos y su diagnóstico suele ser tardÃo. La poca especificidad de los sÃntomas simula otras enfermedades de origen respiratorio, y asà es que en nuestra serie, 32% de los pacientes fueron tratados erróneamente como asmáticos hasta el diagnóstico definitivo. La demora en el diagnóstico desde el comienzo de los sÃntomas alcanzó una mediana de 12 meses en los pacientes con CAQ y 6 meses en los que tuvieron CE, con un máximo de 60 meses, ya que la tráquea permite una reducción considerable de su calibre -del orden de un quinto de su diámetro normal- antes de que se produzcan los sÃntomas. Estos también dependen en forma importante de la localización de la lesión, siendo el estridor el signo caracterÃstico de los tumores localizados en el tercio superior, mientras que aquellos localizados en el tercio medio o inferior traqueales suelen tener una presentación más solapada4, 7, 9. La mayorÃa (54%) de los tumores estudiados los encontramos en los tercios inferior y medio, y se manifiestan por tos y/o disnea
Hallamos una mayor frecuencia de CAQ, mientras que en la mayorÃa de las series publicadas, el tipo histológico más frecuente fue el CE (55 - 65%) lo que afectó más al sexo masculino con relación al hábito tabáquico, y se manifestó frecuentemente con hemoptisis2, 3. Para el CAQ se ha descripto una frecuencia del 30 al 40%, con predominio en el sexo femenino y sin asociación al tabaquismo, que se manifiesta con disnea, estridor y obstrucción respiratoria1-4. En los CAQ que presentamos no encontramos predilección por sexo y se destaca la menor edad al momento del diagnóstico con respecto a los pacientes con CE, en los cuales predominó la hemoptisis como sÃntoma en similitud con lo publicado.
Fue de utilidad diagnóstica la fibrobroncoscopÃa y la broncoscopÃa rÃgida que además permitió aliviar la sintomatologÃa respiratoria de los pacientes, al ser utilizada como puente a la cirugÃa en 11 de estos pacientes, quienes se beneficiaron de una mejor condición clÃnica al momento del tratamiento quirúrgico.
La tendencia del CAQ a extenderse en su crecimiento a través de la submucosa dificulta la obtención de márgenes libres sin ejecutar resecciones amplias. Dado que la longitud de la resección ha sido asociada a un aumento de la mortalidad perioperatoria5 y, considerando su lento crecimiento y menor agresividad, el procedimiento de elección es siempre la cirugÃa resectiva, aún con márgenes comprometidos, asociada a radioterapia postoperatoria. Esto explica el elevado número de casos con bordes de resección insuficientes dentro del grupo de los CAQ operados, a pesar de la realización de estudio intraoperatorio de los mismos. Su contrapartida, el CE, suele tener crecimiento endoluminal lo cual favorece el diagnóstico temprano, sin embargo tiene poca respuesta a la radioterapia postoperatoria, y el pronóstico a largo plazo es desfavorable1, 8-10, por lo tanto debe evitarse la presencia de bordes de resección insuficientes.
En un estudio de Gaissert, Grillo y cols 5 se estudiaron, en 270 tumores traqueales, las diferentes variables que podrÃan afectar la supervivencia de los dos grupos histológicos más importantes: el CE y el CAQ. Los autores concluyeron que la supervivencia era mayor para los CAQ que para los CE, viéndose beneficiados ampliamente los pacientes que recibieron tratamiento quirúrgico; las resecciones con márgenes positivos producÃan una caÃda en la supervivencia en los dos grupos y, finalmente, si bien la afección ganglionar producÃa un efecto similar, esta carecÃa de implicancia estadÃstica significativa3,5. La presente serie coincide con la experiencia de Grillo sobre los beneficios del tratamiento quirúrgico y de realizar resecciones cortas aunque resulten oncológicamente insuficientes, dado que ello ha afectado la morbimortalidad perioperatoria de los pacientes.
De las opciones de tratamiento oncológico vigentes, la poca respuesta a la quimioterapia hace de la radioterapia localizada la terapéutica de elección como complemento de la cirugÃa, o como tratamiento único en pacientes con lesiones irresecables, en los cuales algunos trabajos han presentado resultados alentadores5, 8,10.
Si bien la edad ha sido destacada como un factor de mal pronóstico, cabe destacar que la mayorÃa de los pacientes mayores de 50 años analizados presentaban diagnóstico de carcinoma epidermoide, y dado que este se presenta a edades más avanzadas, la histologÃa puede ser un factor confundidor de la relación entre la edad y la frecuencia de mortalidad en nuestra serie. El escaso número de pacientes por grupo, sumado a la imposibilidad de realizar análisis multivariado limita el control de posibles factores que confundan, asà como el análisis de interacciones entre distintas variables, siendo estas las principales limitaciones de nuestro trabajo.
Conclusiones
En esta serie de tumores traqueales observamos que los pacientes mayores a 50 años, el CE, las resecciones extensas, y los márgenes insuficientes, fueron factores de mal pronóstico. Los pacientes con CAQ tuvieron una mejor evolución, aún con bordes de resección comprometidos, lo que permitió que se beneficien con resecciones de menor longitud. Estos factores deben tenerse en consideración al establecer la estrategia terapéutica en cada paciente.
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