Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 12, Número 4 - Diciembre 2012

Revisión Bibliográfica

Artículos seleccionados de la especialidad
Extubación y el mito del "mínimo seteo del ventilador"
Extubation and the Myth of "Minimal Ventilator Settings"

"Deciding when to extubate a patient requires clinical judgment that balances the potential benefits of early extubation against the potential harms and costs of failed extubation"
Babak Mokhlesi MD MSc et al Resp Care 2007; 52: 12

A propósito de los comentarios realizados sobre el artículo "Extubation and the myth of minimal ventilator settings", publicado por el Dr. Martin Tobin en el American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine y presentado en el pasado número del mes de marzo de esta revista, seguimos con las repercusiones del mes de julio.

Comentario I

Los autores de estas "correspondencias" (divididos en dos grupos), sugieren que el Dr. Tobin omite, o desconoce, la intervención de otros factores que serían de relevante importancia. Es así que algunos de ellos, luego de confirmar su interés y de acuerdo con lo expuesto por el autor, mencionan que esa supuesta ayuda mínima reduce tanto las cargas elásticas como resistivas, de tal manera que una buena opción sería utilizar la compensación automática del tubo para no subestimar la elastancia post extubación y evitar las posibles consecuencias indeseadas; si bien, aclaran, este método parece ser efectivo, los estudios han fallado en demostrar su ventaja por sobre el resto de las modalidades de destete.

Estos autores, además, mencionan haber observado eventos similares a los descriptos por el Dr. Tobin ante la presencia de un paciente que es privado abruptamente de la presión positiva provista por el respirador. Sin embargo, hacen alusión a estudios donde no se reportaron consecuencias catastróficas al comparar el retiro de la ventilación usando tubo en T o presión de soporte. Ensayan la siguiente teoría: "una simple explicación podría ser que estos eventos son raros", y especulan que estas situaciones dramáticas podrían darse más frecuentemente en "pacientes con una reserva cardíaca limitada". Por estos motivos sostienen que los eventos catastróficos durante el destete deberían estar relacionados con la incidencia de enfermedades cardiovasculares y su severidad. Para sostener la afirmación citan un estudio de Lemaire quien evaluó a 15 pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y enfermedad cardiovascular. Allí, los pacientes con ventilación espontánea desarrollaban rápidamente dilatación ventricular derecha debido al aumento del retorno venoso, reducción de la complacencia del ventrículo izquierdo, aumento de la post carga del ventrículo izquierdo y un notable incremento de la presión de oclusión de la arteria pulmonar. De estos pacientes, nueve pudieron ser destetados exitosamente luego de tratar su condición cardíaca.

Finalmente dicen: "vale la pena mencionar que aun bajos niveles de presión positiva pueden ser terapéuticos para algunos pacientes y el retiro abrupto de ella puede conducir a severos eventos adversos".

Comentario II

Por otro lado, Hogdson RE y Richards G, dicen que Tobin hace referencia a "his own experiences" (sus propias experiencias) aunque coinciden en que un 70% de los pacientes pueden ser extubados luego de pruebas de ventilación espontánea desde presión de soporte o con pieza de tubo en T. El problema es el 30% restante. Luego afirman, respecto del artículo, que el Dr. Tobin apunta a la descompensación cardiovascular como la primera razón del fallo de weaning, ya que al desconectar la ventilación mecánica, estaríamos privando al paciente de un "inotrópico positivo".

Esto es cierto en el punto en que la ventilación mecánica a presión positiva provee de un "microambiente" favorable en aquellos pacientes cuya función cardíaca se encuentra deteriorada, al reducir el retorno venoso y la post carga del ventrículo izquierdo. La presión positiva intratorácica, obtenida con distintos niveles de PEEP, por pequeña que sea, colabora con la función de eyección al impedir la dilatación y estiramiento excesivo del músculo cardíaco y así mejorar su fuerza contráctil.

Mencionan, además, que un grupo de pacientes que también debe considerarse son aquellos con injuria pulmonar aguda, quienes desarrollarían desreclutamiento y atelectasias luego de quitarles PEEP. En estos pacientes uno de los objetivos es mantener cierto nivel de presión positiva espiratoria a fin de evitar el desreclutamiento y el atelectrauma; por ello, es esperable que luego de una prueba de tubo en T los pacientes desarrollen atelectasias e hipoxemia. Sostienen la tesis citando un artículo de Haas CF.

Para finalizar proponen manejar a estos pacientes (con enfermedades cardiovasculares) utilizando presión de soporte + PEEP y ajustar el respirador según el índice de respiración rápida y superficial (índice de Tobin - Young): si es <60, continuar reduciendo parámetros de ventilación mecánica; si está entre 60-80, mantener los parámetros sin cambios; y si es >80, incrementar la ventilación de soporte ya que no están listos para ser extubados. Según sostienen, con este algoritmo, los pacientes pueden ser extubados de modo seguro, con un índice de fracaso menor del 5% y menos de un 10% de pacientes requieren CPAP como medida de rescate.

Conclusión: no todos los pacientes deberían ser extubados con cero de PEEP, ya que, si bien podría identificar a aquellos con riesgo por enfermedades cardiovasculares, en aquellos pacientes con injuria pulmonar aguda o distress respiratorio agudo puede aumentar la tendencia a desarrollar atelectasias.

Respuesta

Martin Tobin responde a estos comentarios y sostiene que los estudios citados en el primer comentario no fueron diseñados para evaluar el fallo cardiovascular luego de retirar la PEEP, sino para evaluar los tiempos de destete al usar presión de soporte o tubo en T; y como no hallaron diferencias entre ambos, concluyeron que los riesgos son similares para ambos métodos, lo que es incorrecto. Sugiere, entonces, rever los efectos de la presión positiva en la carga respiratoria planteando dos interrogantes: a) el uso de un mínimo seteo de ventilador ¿reduce la carga respiratoria entre un 30-60% en los pacientes ventilados? y, b) un 30-60% de incremento en la carga respiratoria inmediatamente después de la extubación ¿puede causar una catástrofe en pacientes vulnerables? La respuesta a ambas preguntas es positiva aunque es improbable observar tal situación en estudios controlados randomizados.

La respuesta al segundo comentario es, tal vez, algo más dura. No se demora en resaltar que la meta final no es solamente destetar pacientes, sino destetarlos sin aumentar los riesgos de causar daños. De tal modo que el algoritmo propuesto no sería viable. Vuelve a recordar que los pacientes luego de la extubación respiran con PEEP cero; extubarlos desde presión de soporte o con cierto nivel de PEEP y sin cambios hemodinámicos no garantiza que seguirán en las mismas condiciones cuando ya no tengan la ayuda provista por el respirador. Por ello, en aquellos pacientes que podrían llegar a tener alguna dificultad cardiopulmonar luego de la extubación, deberíamos asegurarnos que completen exitosamente una prueba de ventilación espontánea de 30 minutos con cero de PEEP antes de realizar la extubación.