Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 12, Número 4 - Diciembre 2012

Revisión Bibliográfica

Artículos seleccionados de la especialidad
Conozca su ventilador para anular la fuga
Know Your Ventilator to Beat the Leak

Autor : Dean RH, Branson RD

CHEST 2012; 2: 142

Comentado por : Lic. Adrián Gallardo Clínica Modelo de Morón

La aparición de la ventilación no invasiva (VNI), desde hace ya muchos años, pero particularmente durante los últimos veinte donde ha tomado mayor auge y consideración, ha venido a representar una herramienta de uso cotidiano y habitual dentro de los cuidados respiratorios ya sea en las unidades de cuidados críticos (UTI, UCO) o en las salas de observaciones o de internación general. Si bien aún continúan los estudios para determinar con precisión la utilidad y beneficios de los distintos equipos, modos ventilatorios e interfaces, ya son reconocidos sus logros en las reagudizaciones de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y en el edema agudo de pulmón de origen cardiogénico. Enfermedades como la fibrosis quística, asma, neumonías o patologías neuromusculares también han sido tratadas con VNI y han obtenido distintos resultados según los estudios observados. Lo cierto es que existen muchas variables que pueden afectar su correcto funcionamiento y determinar el éxito o fracaso en su empleo. Algunas de estas causas son: gatillado prematuro, inefectivo, tardío o auto-gatillado, progresión de la patología de base, excesiva fuga, presurización ineficiente, pobre selección del paciente, entre otras. Todas ellas producen asincronías paciente-ventilador lo que hace mayor la posibilidad de fracaso de la técnica. Los autores del presente artículo sostienen que una de las formas que tenemos para minimizar los eventos asincrónicos, y así aumentar las posibilidades de éxito, es disminuir las fugas para lo cual es indispensable el conocimiento del ventilador con el cual trabajamos.

Hess y Branson mencionan que aunque la utilización de la VNI se ha incrementado, aún así continúa siendo subutilizada y muchos pacientes no responden a su aplicación y deben ser intubados. Estos fallos de la VNI responden a distintos factores (mencionados más arriba) y en algunos casos se ha verificado la falta de equipamiento adecuado como uno de los impedimentos para su uso, esto puede referirse tanto a la interface como al ventilador mismo. La interacción de estos dos últimos elementos es una de las cuestiones más importantes al considerar las asincronías pacienteventilador; así mencionan que la asincronía más común en VNI es el auto-gatillado, el que podría ser causado por las fugas existentes y la imposibilidad del ventilador de reconocer el esfuerzo del paciente ante la presencia de esa fuga.

Los autores hacen referencia a tres tipos de ventiladores que podemos dividir en: ventiladores binivelados, con un circuito de tubuladura única y un puerto exhalatorio (whisper) que puede estar en la interface o en la tubuladura, proximal a la interface; ventiladores de cuidados críticos, con doble tubuladura (rama inspiratoria y rama espiratoria) y válvula de espiración activa, la que es abierta al ciclarse desde la inspiración a la espiración y luego se cierra; y ventiladores intermedios entre los dos anteriores, que son utilizados básicamente en cuidados domiciliarios y pueden ser fácilmente transportados, disponiendo de puertos exhalatorios activos o pasivos.

Los equipos de doble circuito usualmente no toleraban las fugas, mientras que en los equipos que cuentan con circuito único no sólo se compensan las fugas sino que además son necesarias para no generar la reinhalación del CO2 espirado por el paciente. No obstante, la nueva generación de ventiladores para cuidados críticos (Puritan-Bennett 840, por ejemplo) tiene la posibilidad de compensar las fugas, intencionales o no, características de este tipo de ventilación y otro tipos de parámetros que mejoran la sincronía paciente-ventilador tales como limitación del tiempo inspiratorio, ajuste de la sensibilidad y tipo de disparo, entre otras. Distintos estudios se realizaron para evaluar las fugas de los equipos de VNI e incluso fueron comparados con los equipos desarrollados para ventilación invasiva o ventiladores de cuidados críticos (con doble circuito), tal es el caso de Carteaux y cols. El estudio puede verse en el número del mes de agosto de CHEST, sobre el cual versa el editorial de esta revisión.

Los resultados podrían aplicarse a la práctica clínica diaria, según Hess y Branson, si bien poseen la limitación de haber sido realizados sobre un modelo y no sobre pacientes reales (en el estudio de banco). El inconveniente es simple de ver: solo cuentan con un patrón respiratorio, una misma resistencia y compliance, etc. Sabemos que la realidad es bien diferente, aunque en este caso particular Carteaux y cols consiguieron lograr un modelo donde la fuga inspiratoria fue mayor que la espiratoria, lo cual se acerca más al "modelo real" de paciente con VNI. En el caso del estudio clínico, Hess y Branson objetan la utilización de una interface oronasal, por lo cual sus hallazgos no podrían ser trasladados a aquellos pacientes que utilicen interfaces donde pueda existir fuga de aire por la boca (interfaces nasales). No obstante, sus resultados arrojan a la luz aquello que sabíamos, o creíamos saber: "aunque los equipos de cuidados críticos tengan un algoritmo de compensación de fugas, su rendimiento no es lo suficientemente bueno en comparación con aquellos que solo están diseñados para realizar VNI". Este tipo de equipo tiene una sincronización paciente-ventilador en presencia de fugas equiparable a la que tienen los equipos de cuidados críticos sin ellas. Los equipos de cuidados críticos y los de transporte no tendrían una respuesta consistente y por ello su utilización para realizar VNI debería ser estudiada cuidadosamente en cada caso particular.

Para lidiar con las fugas, los autores proponen:

1) minimizar la fuga (esto podría relacionarse con la elección adecuada de la interface y su ajuste), y
2) compensar la fuga (en este caso la elección del equipo es de vital importancia)

Tal vez la mejor sincronía paciente-ventilador la tengan los equipos binivelados, en comparación con los equipos de cuidados críticos y los de transporte, por estar diseñados para funcionar con fuga (fuga intencional), ausente en los otros. Cabría preguntarse si los futuros algoritmos de compensación de fugas para los equipos de cuidados críticos, originalmente diseñados para funcionar sin ellas, alcanzarán los niveles de compensación necesarios para proveer una sincronía lo suficientemente eficaz como para prescindir de los equipos binivelados.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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