Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 12, Número 2 - Junio 2012

Revisión Bibliográfica

Prednisona, azatioprina, y N-acetilcisteína en fibrosis pulmonar idiopática (PANTHER - FPI)
The Idiopathic Pulmonary Fibrosis Clinical Research Network

Autor : Raghu G, Anstrom K, King T, Lasky J, Martínez FJ.

N Engl J Med 2012;366:1968-77 Publicado online el 20 de Mayo, 2012.

Comentado por : Tulio Papucci, Juan Ignacio Enghelmayer Miembros de la Sección "Patología Difusa y/o Intersticial " de la AAMR

Contexto clínico. Antecedentes

La fibrosis pulmonar idiopática (FPI) es una enfermedad crónica, progresiva, de causa desconocida, con un patrón histopatológico de neumonía intersticial usual y una supervivencia media de 2 a 5 años después del diagnóstico. Para su tratamiento, es de uso generalizado la combinación de azatioprina con prednisona y N-acetilcisteína (NAC) (Triple terapia), a pesar de la falta de evidencia y de recomendación en las guías Internacionales1.

De hecho, en las últimas guías existe una recomendación débil en contra del uso de la triple terapia así como de la NAC como monoterapia. Esto es que dichas drogas no deberían ser utilizadas en la mayoría de los pacientes con FPI, pero pueden ser útiles en una minoría de los mismos. Asimismo hay una recomendación fuerte en contra del uso de prednisona como monoterapia1.

Por otro lado, otros expertos en el tema hablan de una recomendación débil a favor del uso de estas drogas2.

A pesar de estas recomendaciones, la triple terapia sigue siendo comúnmente usada para tratar la fibrosis pulmonar idiopática.

La seguridad y eficacia de este régimen eran previamente desconocidos. El objetivo del presente estudio (FPI-PANTHER) fue evaluar la seguridad y la eficacia de la terapia de combinación con azatioprina, prednisona, y N-acetilcisteína en pacientes con FPI.

Sinopsis del estudio

Este estudio, denominado Panther-FPI, comparó la seguridad y eficacia del régimen de 3 fármacos contra la N-acetilcisteína sola o versus placebo en pacientes con FPI que tenían caída leve a moderada de la función pulmonar.

El objetivo primario del estudio fue la variación longitudinal de la capacidad vital forzada (FVC) durante las 60 semanas que duró el ensayo clínico. Objetivos secundarios incluyeron tasa de mortalidad, el tiempo transcurrido hasta la muerte, la frecuencia de las exacerbaciones agudas, la frecuencia de respuesta mantenida en la FVC y el tiempo hasta la progresión de la enfermedad.

El estudio incluyó a pacientes de 35 a 85 años de edad con diagnóstico de FPI y con disminución leve a moderada de la función pulmonar (FVC = 50% y una capacidad de difusión de monóxido de carbono = 30% del valor predicho).

Este estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, comparó a la triple terapia contra NAC sola (acompañada de placebos de de prednisona y azatioprina) y contra placebos de cada uno de los 3 fármacos.

Es decir que se constituyeron 3 ramas en el estudio: 77 pacientes fueron incluidos en el grupo de tratamiento combinado (triple terapia de drogas activas) y 78 estaban en el grupo de 3 placebos a partir de diciembre de 2009 hasta octubre de 2011. Un tercer grupo de N-acetilcisteína más solo los placebos correspondientes, con 81 pacientes, no fue incluido en este análisis.

Un análisis de los datos provisional, programado de antemano, reveló un aumento de la mortalidad (8 vs 1, p = 0.01), del número de hospitalizaciones (23 vs 7, p < 0.001), y eventos adversos graves (24 frente a 8, p = 0,001) en el grupo de la triple terapia frente al grupo placebo. Como resultado, se dio por terminado el estudio de manera prematura para el grupo de la triple terapia, a las 32 semanas, por recomendación del comité de vigilancia.

Además, no hubo mejoría de la CVF en el grupo de la triple terapia en comparación con el grupo placebo (-0,24 litros vs -0,23litros L, p = 0.85). Sin embargo, la terminación anticipada del grupo de la triple terapia limitó la capacidad de evaluar el efecto en el desenlace primario del estudio (FVC).

Estos datos, que muestran un aumento de las tasas de muerte y hospitalización, proporcionan pruebas convincentes en contra del uso de la combinación de azatioprina, prednisona y la N-acetilcisteína en los pacientes con fibrosis pulmonar idiopática con deterioro leve a moderado de la función pulmonar.

Las razones exactas de este aumento de la mortalidad y hospitalización se desconocen y es difícil determinar con precisión cuál de los 3 fármacos es responsable de los resultados adversos. Además, se debe tener en cuenta que estos resultados se aplican sólo a los pacientes con FPI bien definida, que cumplieron con los criterios de inclusión del estudio.

Conclusión

El tratamiento combinado con un régimen de 3 fármacos de prednisona, azatioprina y N-acetilcisteína aumenta los riesgos de hospitalización y muerte en pacientes con fibrosis pulmonar idiopática, según este nuevo estudio.

Bibliografía

1. Raghu G, Collard HR, Egan JJ, et al. An official ATS/ERS/ JRS/ALAT statement: idiopathic pulmonary fibrosis: evidence based guidelines for diagnosis and management. Am J Respir Crit Care Med 2011; 183: 788-824.

2. Bradley B, Branley HM, Egan J, et al. Interstitial lung disease guideline: the British Thoracic Society in collaboration with the Thoracic Society of Australia and the New Zealand and the Irish Thoracic Society. Thorax 2008; 63: Suppl 5: v1-v58.

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Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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