Revista Americana de Medicina Respiratoria - Volumen 12, Número 1 - Marzo 2012

Revisión Bibliográfica

Extubación y el mito del “mínimo seteo del ventilador”
Extubation and the Myth of “Minimal Ventilator Settings”

Autor : Tobin MJ

Am J Resp Crit Care Med 2012; 185:349-50

Comentado por : Adrián Gallardo, Sofía Florez Muñoz, Carlos H. Bevilacqua

Of course, there may be a weak or absent correlationBetween treatment and outcome, in which case we are Forced to admit that we don’t know what we are doing

Chatburn, R.L., Deem, S.

El último número del Blue Journal nos ofrece un en su sección Editorial un comentario acerca de la extubación y el mito del “mínimo seteo del ventilador”. Es nuestro interés hacer una breve consideración para todos aquellos que trabajamos en Unidades de Cuidados Críticos y nos encontramos frecuentemente ante la eventual toma de decisiones con un paciente próximo al destete.
En este sentido, Tobin menciona que fue consultado por un “grupo de pacientes que, luego de tolerar confortablemente bajos niveles de PEEP y de presión de soporte, eran extubados e inmediatamente desarrollaban compromiso respiratorio seguido de paro cardiorrespiratorio con injuria cerebral hipoxémica irreversible”. Según explica son pacientes que pertenecen a una pequeña población que no puede ser encuadrada dentro de los clásicos protocolos de destete, ya que no responden a los métodos utilizados de SIMV, presión de soporte y la prueba de ventilación espontánea con tubo en T. Adicionalmente, los ensayos no contemplan guías para la extubación; es justamente aquí donde se encuentra el desafío para los profesionales: tomar las medidas necesarias para evitar un fallo de extubación en un reducido número de pacientes.
De igual forma también pone énfasis en considerar si el paciente podrá conservar la ventilación espontánea y proteger la vía aérea una vez extubado. Evaluando los conceptos de elastancia, PEEP intrínseca y la carga mecánica impuesta a los músculos respiratorios por un aumento de la resistencia en la vía aérea (edema secundario a intubación prolongada): la inflamación de la mucosa produce una disminución del diámetro de la vía aérea, generando flujo turbulento y aumentando la resistencia del sistema y la carga de trabajo de los músculos respiratorios. Vale recordar que la aplicación de presión de soporte, aunque pequeña, reduce significativamente la carga a los músculos respiratorios. La idea de que una presión de soporte situada entre 5-10 cmH2O supera o reemplaza a la generada por el mismo tubo endotraqueal es entonces, errónea.
En cuanto a los niveles de PEEP, más puntualmente la PEEP fisiológica, no es menos enérgico en su sentencia: “is a myth”, dice, (es un mito). El balance generado por la retracción elástica del pulmón, en oposición a la caja torácica, determina un volumen pulmonar de fin de espiración que es similar al volumen de relajación del sistema respiratorio; este volumen genera una presión igual a cero en el adulto sano, de modo que la aplicación de bajos niveles de PEEP generan una disminución del trabajo respiratorio. Sin embargo, debe tenerse especial cuidado en pacientes cardiópatas o con enfermedades pulmonares, ya que la disminución repentina de PEEP puede producir descompensaciones. Observar un paciente ventilando confortablemente con bajos niveles de PEEP puede nublarnos el juicio a la hora de predecir la capacidad del enfermo para manejar un aumento del trabajo respiratorio post-extubación. El incremento del trabajo cardiorrespiratorio puede producir la claudicación del paciente al pasar abruptamente a valores de PEEP o CPAP iguales a cero. Como camino más fiable el autor sugiere una prueba de tubo en T de treinta minutos, sin CPAP. Posteriormente recomienda seguir pasos simples, antes que aproximaciones convenientes para la mayoría de los pacientes y los profesionales, para prevenir eventos clínicamente catastróficos.
“La expresión mínimo seteo del ventilador se ha convertido en un lugar común, sugiriendo que una presión soporte de 5cmH2O o CPAP de 5 cmH2O proveen una pequeña asistencia al paciente. Este “cliché” es absurdo, análogo a decir que una mujer puede estar mínimamente embarazada”

Lecturas recomendadas:

1. Tobin MJ. Mechanical ventilation. N Engl J Med 1994; 330: 1056-61

2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. NEJM 1995; 332: 345-350.

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Mujer joven con afectación pulmonar bilateral y alteración de la conciencia

Autores:

Churin Lisandro
Ibarrola Manuel

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