Autor : Tobin MJ
Am J Resp Crit Care Med 2012; 185:349-50
Comentado por : Adrián Gallardo, Sofía Florez Muñoz, Carlos H. Bevilacqua
Of course, there may be a weak or absent correlationBetween treatment and outcome, in which case we are Forced to admit that we don’t know what we are doing
Chatburn, R.L., Deem, S.
El último número del Blue Journal nos ofrece
un en su sección Editorial un comentario acerca
de la extubación y el mito del “mínimo seteo del
ventilador”. Es nuestro interés hacer una breve
consideración para todos aquellos que trabajamos
en Unidades de Cuidados Críticos y nos encontramos
frecuentemente ante la eventual toma de
decisiones con un paciente próximo al destete.
En este sentido, Tobin menciona que fue consultado
por un “grupo de pacientes que, luego de
tolerar confortablemente bajos niveles de PEEP y
de presión de soporte, eran extubados e inmediatamente
desarrollaban compromiso respiratorio
seguido de paro cardiorrespiratorio con injuria
cerebral hipoxémica irreversible”. Según explica
son pacientes que pertenecen a una pequeña población
que no puede ser encuadrada dentro de los
clásicos protocolos de destete, ya que no responden
a los métodos utilizados de SIMV, presión de soporte
y la prueba de ventilación espontánea con tubo
en T. Adicionalmente, los ensayos no contemplan
guías para la extubación; es justamente aquí donde
se encuentra el desafío para los profesionales:
tomar las medidas necesarias para evitar un fallo
de extubación en un reducido número de pacientes.
De igual forma también pone énfasis en considerar
si el paciente podrá conservar la ventilación
espontánea y proteger la vía aérea una vez
extubado. Evaluando los conceptos de elastancia,
PEEP intrínseca y la carga mecánica impuesta a
los músculos respiratorios por un aumento de la
resistencia en la vía aérea (edema secundario a intubación
prolongada): la inflamación de la mucosa
produce una disminución del diámetro de la vía
aérea, generando flujo turbulento y aumentando
la resistencia del sistema y la carga de trabajo de
los músculos respiratorios. Vale recordar que la
aplicación de presión de soporte, aunque pequeña,
reduce significativamente la carga a los músculos
respiratorios. La idea de que una presión de soporte
situada entre 5-10 cmH2O supera o reemplaza
a la generada por el mismo tubo endotraqueal es
entonces, errónea.
En cuanto a los niveles de PEEP, más puntualmente
la PEEP fisiológica, no es menos enérgico
en su sentencia: “is a myth”, dice, (es un mito).
El balance generado por la retracción elástica del
pulmón, en oposición a la caja torácica, determina
un volumen pulmonar de fin de espiración que es
similar al volumen de relajación del sistema respiratorio;
este volumen genera una presión igual a
cero en el adulto sano, de modo que la aplicación
de bajos niveles de PEEP generan una disminución del trabajo respiratorio. Sin embargo, debe
tenerse especial cuidado en pacientes cardiópatas
o con enfermedades pulmonares, ya que la
disminución repentina de PEEP puede producir
descompensaciones. Observar un paciente ventilando
confortablemente con bajos niveles de PEEP
puede nublarnos el juicio a la hora de predecir la
capacidad del enfermo para manejar un aumento
del trabajo respiratorio post-extubación. El incremento
del trabajo cardiorrespiratorio puede
producir la claudicación del paciente al pasar
abruptamente a valores de PEEP o CPAP iguales
a cero. Como camino más fiable el autor sugiere
una prueba de tubo en T de treinta minutos, sin
CPAP. Posteriormente recomienda seguir pasos
simples, antes que aproximaciones convenientes
para la mayoría de los pacientes y los profesionales,
para prevenir eventos clínicamente catastróficos.
“La expresión mínimo seteo del ventilador se ha
convertido en un lugar común, sugiriendo que una
presión soporte de 5cmH2O o CPAP de 5 cmH2O
proveen una pequeña asistencia al paciente. Este
“cliché” es absurdo, análogo a decir que una mujer
puede estar mínimamente embarazada”
Lecturas recomendadas:
1. Tobin MJ. Mechanical ventilation. N Engl J Med 1994; 330: 1056-61
2. Esteban A, Frutos F, Tobin MJ et al. A comparison of four methods of weaning patients from mechanical ventilation. NEJM 1995; 332: 345-350.